Mini rialzo del seno mascellare: quando sceglierlo e come eseguirlo con Magnetic Mallet
Mini rialzo crestale: quando rappresenta la scelta migliore
Nel settore posteriore del mascellare superiore, la pneumatizzazione del seno e la riduzione dell'altezza ossea residua (RBH) rappresentano un ostacolo frequente all'inserimento di impianti di lunghezza adeguata.
Il mini rialzo di seno mascellare per via crestale (Osteotome Sinus Floor Elevation, OSFE) è stato introdotto da Summers nel 1994 come tecnica meno invasiva rispetto al rialzo laterale (Summers, 1994). L'obiettivo è ottenere un incremento verticale contenuto, in genere di pochi millimetri, sufficiente a posizionare impianti di 8–10 mm in condizioni di sicurezza.
A differenza dell'approccio laterale, che richiede un'osteotomia più ampia e tempi biologici maggiori, l'accesso crestale consente di preservare la morfologia ossea e ridurre la morbilità post-operatoria (Esposito et al., 2014).
In sostanza, tra le diverse tecniche disponibili, il mini rialzo di seno mascellare per via crestale offre una soluzione meno invasiva rispetto al rialzo laterale, con tempi di guarigione ridotti e maggiore comfort per il paziente.
Mini rialzo di seno mascellare: indicazioni e limiti clinici
Il mini rialzo crestale è indicato quando l'altezza ossea residua è compresa tra 6 e 8 mm: in questi casi è possibile inserire impianti standard (8–10 mm), sfruttando un guadagno verticale limitato ma clinicamente sufficiente (Summers, 1994).
L'anatomia del seno mascellare gioca un ruolo cruciale: la presenza di una membrana di Schneider integra, l'assenza di setti impegnativi e una conformazione regolare favoriscono il successo della procedura. Una revisione sistematica ha confermato che il rialzo crestale mostra tassi di sopravvivenza implantare elevati, purché la selezione del caso sia adeguata (Pjetursson et al., 2008).
In presenza di creste sottili, il rialzo crestale può essere combinato con tecniche di bone expansion, che permettono di aumentare il volume disponibile e migliorare la stabilità primaria dell'impianto.
Quando invece l'osso residuo è molto ridotto (≈3–4 mm o meno) o serve un incremento verticale superiore, la letteratura suggerisce di preferire l'accesso laterale (Esposito et al., 2014).
La pianificazione tramite CBCT è sempre indispensabile: consente di valutare con precisione l'altezza e lo spessore della cresta alveolare mascellare, identificare eventuali setti e verificare l'andamento del pavimento del seno, fattori determinanti per la scelta chirurgica e la prognosi implantare.
In sintesi, il mini rialzo di seno mascellare rappresenta una soluzione efficace per casi selezionati, purché la diagnosi radiologica e la pianificazione CBCT siano eseguite con attenzione.
Pianificazione CBCT nel mini rialzo del seno mascellare
Una corretta pianificazione CBCT è il prerequisito fondamentale per eseguire un mini rialzo del seno mascellare in sicurezza. L'esame tridimensionale consente di misurare con precisione l'altezza ossea residua e di valutare lo spessore della cresta alveolare mascellare, sia vestibolare che palatale, elementi imprescindibili per stabilire se l'osso sia sufficiente per l'inserimento, oppure se serva una espansione ossea (bone expansion) preventiva (Alkhames HM et al., 2024). Questo rende la CBCT uno strumento indispensabile per programmare un mini rialzo di seno mascellare sicuro e predicibile.
La CBCT permette anche di identificare la presenza di setti sinusali, di analizzare se il pavimento del seno presenti un andamento inclinato e di valutare l'integrità della membrana di Schneider, fattori che possono influenzare direttamente la scelta dell'approccio chirurgico e la sicurezza intraoperatoria (Janner SFM et al., 2011).
Un ulteriore beneficio della pianificazione 3D sta nel definire il corretto asse implantare. Nei casi di creste sottili, la CBCT aiuta non solo a evitare errori di inclinazione tali da compromettere l'estetica o la funzione, ma anche a prevedere se sarà necessaria una strategia di bone-shaping o una leggera espansione della cresta alveolare mascellare per garantire stabilità primaria adeguata (Motofumi Sogo et al., 2012).
Tecnica crestale nel mini rialzo del seno mascellare: passaggi chiave
Il mini rialzo del seno mascellare per via crestale prevede una sequenza di passaggi standardizzati, che devono essere eseguiti con precisione per ridurre il rischio di complicanze e garantire la stabilità primaria dell'impianto.
Dopo l'anestesia locale, si esegue un'incisione crestale minimamente invasiva, limitando gli svincoli vestibolari per preservare il periostio. Questa scelta chirurgica favorisce una migliore vascolarizzazione della corticale vestibolare e riduce il rischio di deiscenze. Segue uno scollamento del lembo a spessore parziale: la toilette accurata del sito è essenziale soprattutto nei casi in cui siano presenti residui fibrosi dovuti a precedenti fallimenti implantari.
La fase successiva riguarda la preparazione del sito implantare. L'ingresso viene inizialmente orientato leggermente verso il palatino, per poi correggere progressivamente l'asse e riportare l'osso in vestibolare: questa manovra, nota come bone expansion o "bone-shaping", consente di modellare la cresta alveolare mascellare quando si presenta sottile, aumentando lo spazio disponibile e migliorando la stabilità primaria. Durante un mini rialzo di seno mascellare crestale, la corretta esecuzione di ogni step riduce il rischio di perforazioni della membrana e migliora la stabilità primaria.
Una volta raggiunta la corticale del seno mascellare, viene eseguita la frattura controllata del pavimento con successiva elevazione della membrana di Schneider. L'integrità della membrana può essere verificata attraverso il cosiddetto "test del ritorno elastico": la presenza di una resistenza elastica indica che la membrana è stata sollevata senza perforazioni (Pjetursson et al., 2008).
A questo punto è possibile proteggere la membrana con una spugna di collagene, eventualmente integrata da materiale da innesto in base alla quantità di guadagno osseo desiderata e alla stabilità del sito. L'impianto viene quindi inserito, preferibilmente completando le ultime spire manualmente, così da garantire un controllo delicato della coppia d'inserimento.
Infine, la chiusura dei lembi viene eseguita con suture monofilamento: il punto a X rappresenta una tecnica utile per compattare i lembi e stabilizzare sia il collagene sia i piccoli frammenti ossei vestibolari, migliorando la protezione del sito durante la fase di guarigione.
Magnetic Mallet: come si inserisce nel workflow
Nel mini rialzo di seno mascellare per via crestale, il Magnetic Mallet (MM) sostituisce il martelletto manuale con impulsi magnetodinamici brevissimi che trasferiscono energia in modo controllato all'osso, aiutando la modellazione della cresta alveolare mascellare e la gestione della frattura controllata del pavimento sinusale. Una revisione sistematica recente riassume applicazioni e outcome del MM in chirurgia orale e implantare, riportando tassi di sopravvivenza implantare elevati e l'assenza di BPPV (Benign paroxysmal positional vertigo) nei gruppi trattati con MM rispetto ai controlli con martelletto manuale, pur sottolineando la necessità di RCT più solidi (Bennardo et al., 2022).
Rispetto agli osteotomi spinti a mano, studi clinici hanno confrontato direttamente il Magnetic Mallet con il martelletto tradizionale nell'osteotomi mediale del seno: l'aumento di altezza ossea è risultato comparabile (≈4 mm), con livelli ossei marginali stabili a 24 mesi e alcuni vantaggi pratici intraoperatori attribuiti al dispositivo elettrico (Crespi, Capparè, Gherlone, 2012; v. anche Crespi et al., 2013).
Per il rialzo di seno per via crestale esistono inoltre descrizioni di casi e serie di casi eseguiti con Magnetic Mallet, che documentano la sequenza operativa (inserti a diametro crescente "Black Ruby" per la preparazione/espansione, puntali a testa piatta per la frattura/elevazione della membrana di Schneider) e l'inserimento implantare contestuale (Nagni et al., 2019 – case report).
Oltre ai case report, è disponibile una retrospective dedicata all'"indirect sinus lift" con MM con inserimento implantare simultaneo, utile come riferimento clinico su complicanze e stabilità nei primi follow-up (Gopi, 2023).
Nel planning del workflow crestale, il MM è quindi una opzione strumentale che non cambia i principi biologici dell'OSFE (Osteotome Sinus Floor Elevation), ma può rendere più prevedibili passaggi come bone expansion su creste sottili e gestione della membrana. In alternativa, molti centri adottano l'osseodensificazione con Densah burs, con studi prospettici e open-access che ne documentano sicurezza e guadagno verticale in RBH 4–7 mm (Shalash et al., 2023).
Per un confronto con la tecnica tradizionale con osteotomi, guarda anche il caso clinico del tootor Stefano Carelli "Riabilitazione implantare con mini rialzo di seno: regione 2.5".
Consigli pratici nel mini rialzo crestale
Nella gestione di un mini rialzo di seno mascellare per via crestale, alcune accortezze cliniche aumentano la sicurezza della procedura e la predicibilità del risultato.
In presenza di una corticale vestibolare sottile, è utile programmare una manovra di bone-shaping che consenta di portare progressivamente osso verso vestibolare: in questo modo si ottiene una cresta alveolare mascellare più ampia e stabile, migliorando la distribuzione delle forze masticatorie sull'impianto.
Dopo la frattura controllata del pavimento del seno, è fondamentale verificare l'integrità della membrana di Schneider. Uno degli approcci più affidabili è il cosiddetto "feedback elastico": la resistenza elastica percepita durante la sonda indica che la membrana è stata sollevata senza perforazioni.
La protezione della membrana con una spugna di collagene può rappresentare un supporto efficace, soprattutto nei casi in cui si sospetti una maggiore fragilità del tessuto. L'uso di biomateriali da innesto, invece, non è sempre obbligatorio e va valutato caso per caso, in base al volume da ottenere e alla stabilità primaria raggiunta.
Il tema della stabilità primaria è cruciale non solo per l'osteointegrazione, ma anche per valutare la possibilità di un carico immediato. Un esempio è mostrato dal tootor Luigi Tagliatesta in "Chirurgia magnetodinamica guidata e carico immediato".
Infine, se il guadagno verticale richiesto supera pochi millimetri, o se l'anatomia del seno si presenta sfavorevole, la scelta più sicura rimane l'accesso laterale (Pjetursson et al., 2008).
Per questo motivo, ogni mini rialzo di seno mascellare deve essere pianificato valutando attentamente RBH, anatomia del seno e qualità ossea.
Rialzo di seno mascellare: opzioni alternative e approcci integrativi
Il rialzo di seno per via laterale resta l'opzione di riferimento quando l'altezza ossea residua è inferiore a 3–4 mm e il mini rialzo crestale non garantirebbe un incremento sufficiente. Nonostante la maggiore invasività, l'accesso laterale consente guadagni verticali maggiori e una migliore visibilità intraoperatoria, risultando la scelta preferibile nei casi di atrofia marcata del mascellare posteriore.
Un'alternativa sempre più discussa in letteratura è l'osseodensificazione tramite Densah burs. Questa tecnica sfrutta frese a rotazione inversa che compattano l'osso circostante, aumentando la densità e migliorando la stabilità primaria dell'impianto. In diversi studi clinici, l'osseodensificazione ha dimostrato di permettere sia l'inserimento contestuale dell'impianto, sia un incremento controllato dell'altezza ossea residua in pazienti con RBH borderline (Shalash et al., 2023).
In sintesi, il workflow crestale con Magnetic Mallet o con osteotomi tradizionali rimane la prima scelta nei casi con RBH ≥6 mm, mentre l'accesso laterale e l'osseodensificazione rappresentano opzioni complementari che vanno considerate in base alla morfologia del seno, alla quantità di osso disponibile e all'esperienza dell'operatore.
Caso-esempio (regione 1.6): mini rialzo crestale con Magnetic Mallet
Un caso clinico utile per comprendere il workflow crestale è quello presentato dal tootor Luca Boschini nel video " Mini rialzo con Magnetic Mallet: regione 1.6".
La CBCT pre-operatoria mostrava un'altezza ossea residua (RBH) di circa 7,2–7,4 mm, con seno mascellare a piano inclinato e corticale vestibolare scarsamente rappresentata a causa di un precedente fallimento implantare. Queste condizioni rendevano necessario un approccio combinato di bone-shaping e mini rialzo crestale.
La strategia chirurgica ha previsto un ingresso inizialmente palatale, seguito da una progressiva correzione dell'asse con l'obiettivo di spostare e modellare l'osso verso vestibolare. Raggiunta la corticale del seno, è stata eseguita la frattura controllata del pavimento con inserto a punta piatta, sollevando delicatamente la membrana di Schneider. A protezione della membrana è stata posizionata una spugna di collagene.
Nonostante l'altezza iniziale limitata, è stato possibile inserire un impianto da 10 mm, ottenendo contestualmente una lieve espansione della cresta alveolare mascellare. Alcuni piccoli frammenti vestibolari si sono distaccati durante la preparazione, ma sono stati stabilizzati mediante lembo e collagene. La chiusura è stata completata con un punto a X, che ha garantito la compattazione dei lembi e la protezione del sito.
Il decorso post-operatorio si è presentato regolare, confermando come il Magnetic Mallet possa rendere più sicuro e prevedibile il rialzo di seno crestale in condizioni di osso residuo borderline.
Per approfondire la stessa tecnica in un'altra regione anatomica, guarda il video del tootor Luca Boschini 'Tecnica magneto-dinamica: mini rialzo di seno e inserimento implantare in 2.6'.
Se vuoi approfondire la tecnica del mini rialzo di seno mascellare crestale con Magnetic Mallet, guarda il caso clinico completo del tootor Luca Boschini "Mini rialzo con Magnetic Mallet: regione 1.6", disponibile su Tootor.
FAQ
- Quando scegliere il mini rialzo di seno mascellare per via crestale?
Il mini rialzo crestale è indicato quando l'altezza ossea residua (RBH) è compresa tra 6 e 8 mm. In queste condizioni è possibile inserire impianti di 8–10 mm sfruttando un guadagno verticale contenuto, senza ricorrere all'accesso laterale più invasivo. - Qual è il ruolo della CBCT nella pianificazione del mini rialzo?
La pianificazione CBCT è indispensabile: permette di misurare con precisione la cresta alveolare mascellare, identificare setti sinusali, valutare lo spessore corticale e verificare l'integrità della membrana di Schneider. Queste informazioni guidano la scelta dell'approccio e riducono il rischio di complicanze intraoperatorie. - Come funziona il Magnetic Mallet nel mini rialzo crestale?
Il Magnetic Mallet utilizza impulsi magnetodinamici controllati che sostituiscono il martelletto manuale. Grazie a inserti dedicati ("Black Ruby"), consente sia la preparazione del sito sia il bone-shaping in creste sottili, fino alla frattura controllata del pavimento e al sollevamento della membrana di Schneider. - In quali casi si deve preferire il rialzo di seno laterale?
L'accesso laterale è raccomandato quando l'osso residuo è inferiore a 3–4 mm o quando serve un incremento verticale maggiore di 5–6 mm. Nonostante sia più invasivo, resta la soluzione più predicibile in condizioni di atrofia marcata del mascellare posteriore. - È sempre necessario inserire biomateriali durante un mini rialzo crestale?
Non in tutti i casi. Spesso è sufficiente proteggere la membrana con collagene; l'uso di biomateriali dipende dall'entità del guadagno richiesto e dalla stabilità primaria ottenuta. - Quali sono le principali alternative al Magnetic Mallet nella tecnica crestale?
Oltre agli osteotomi tradizionali, una valida alternativa è rappresentata dall'osseodensificazione con Densah burs, che compatta l'osso circostante aumentando la densità e migliorando la stabilità primaria dell'impianto.