Restauri estetici anteriori con tecnica injection molding: indicazioni cliniche e integrazione chirurgico-endodontica
Nelle fratture di IV classe e nelle ricostruzioni estese degli incisivi superiori, la tecnica di iniezione del composito (injection molding) consente un rebuilding diretto altamente conservativo, purché i margini siano su smalto e il campo operatorio sia isolato in modo predicibile.
Quando i margini subgengivali invadono l'attacco sopracrestale (supracrestal tissue attachment, ex "biologic width"), la strategia più sicura è l'esposizione chirurgica mininvasiva mediante osteoplastica selettiva e ostectomia minima, con massima attenzione alla preservazione delle papille per evitare i cosiddetti black triangle (Pradella, 2024).
In presenza di esposizione pulpare puntiforme o di lesione endodontica, la pianificazione deve includere un incappucciamento della poolpa con materiali bioattivi (come MTA o calcio-silicati) e, se necessario, una terapia canalare preliminare. Solo così è possibile procedere con una ricostruzione adesiva stabile e duratura.
In questo articolo troverai i criteri di selezione, i passaggi chiave del protocollo e un caso clinico documentato, che dimostra come un approccio multidisciplinare permetta di ricostruire un incisivo fratturato senza ricorrere a perni o corone, mantenendo al contempo estetica e funzione.
Quando scegliere la tecnica di iniezione (injection molding) negli anteriori
La tecnica di iniezione del composito (injection molding) rappresenta oggi una soluzione predicibile nei restauri estetici anteriori complessi. In particolare, con l'ausilio del workflow digitale e l'impiego di compositi flowable ad alto riempimento/termoviscosi, consente:
- massima conservazione di tessuto dentale, grazie al rebuilding diretto dell'elemento senza necessità di perni o preparazioni protesiche;
- morfologia e texture riproducibili mediante l'utilizzo di mockup e mascherine in silicone o stampate in 3D;
- tempi alla poltrona ridotti rispetto al layering stratificato tradizionale;
- trattamento efficace di cavità estese, purché sia presente smalto sano periferico che garantisca un'interfaccia adesiva stabile e duratura.
Secondo le revisioni più recenti, i flowable ad alto riempimento offrono proprietà meccaniche e ottiche comparabili ai compositi convenzionali, rendendoli indicati come materiale esclusivo in injection molding (Tzimas, 2025).
Per un confronto con il protocollo stratificato tradizionale, guarda il video "Estetica naturale con restauri diretti in composito – Parte 1" con il tootor Alessandro Pezzana.
Tipici scenari clinici in cui la tecnica trova applicazione includono:
- fratture di IV classe o ricostruzioni estese post-trauma;
- vecchi restauri incongrui da sostituire per infiltrazione o perdita di estetica;
- discromie e difetti morfologici degli incisivi superiori;
- casi di perdita di sostanza significativa in 1.1 e 2.1, dove la richiesta estetico-funzionale del paziente è particolarmente elevata.
Margini subgengivali in zona estetica: approccio chirurgico mininvasivo e rispetto dell'attacco sopracrestale
Uno dei problemi più complessi nei restauri estetici anteriori riguarda i margini subgengivali: quando la linea di frattura o la cavità scende oltre il limite gengivale, si rischia di invadere l'attacco tissutale sopracrestale
Per garantire un restauro stabile e biologicamente compatibile, il clinico deve ripristinare lo spazio biologico tramite procedure chirurgiche mirate:
- osteoplastica selettiva: rimodellamento della corticale interprossimale con frese diamantate o strumenti ultrasonici, per creare una concavità che favorisca il posizionamento corretto del margine restaurativo;
- ostectomia minima: rimozione molto limitata di osso alveolare solo quando necessario, al fine di mantenere 1–2 mm tra il margine restaurativo e il profilo osseo;
- preservazione delle papille interdentali, in particolare della papilla mediana, per ridurre il rischio di "black triangle" post-operatori e mantenere l'armonia estetica;
- controllo del sanguinamento: uso di ultrasuoni/piezoelettrico per definire parabole ossee e favorire un campo operatorio asciutto e isolato.
La letteratura conferma che la violazione del comparto connettivale dell'attacco tissutale sopracrestale porta a infiammazione cronica, perdita di attacco e fallimento del restauro; al contrario, il rispetto di almeno 1–2 mm di distanza è correlato a un miglior mantenimento dei tessuti duri e molli (Pradella, 2024).
Queste tecniche chirurgiche mininvasive non solo permettono la sopravvivenza a lungo termine del restauro, ma sono anche fondamentali per mantenere la stabilità estetica nel tempo, soprattutto negli incisivi centrali superiori, dove l'occhio del paziente percepisce immediatamente anche piccole asimmetrie.
Un esempio pratico di gestione predicibile dei margini subgengivali è mostrato nel video "Restauro sottogengivale: la gestione del gradino cervicale" del Tootor Marco Maiolino, dove l'injection molding e le matrici Bioclear giocano un ruolo decisivo.
Isolamento intraoperatorio nei restauri estetici anteriori complessi a lembi aperti
L'isolamento del campo operatorio rappresenta uno degli aspetti più delicati nei restauri estetici anteriori complessi, soprattutto quando si lavora a lembi aperti. In questi scenari, l'adesione intraoperatoria richiede un controllo assoluto di sangue, saliva e umidità, senza il quale il legame smalto-dentina-restauro rischia di essere compromesso.
Oltre all'uso della diga tradizionale in gomma, alcuni clinici hanno sviluppato soluzioni innovative basate su:
- paste a base di cellulosa (dighe liquide), applicate sui tessuti molli per creare una barriera temporanea che stabilizza il campo;
- gel emostatici e materiali a base di ossido di alluminio o caolino, utili per ridurre micro-sanguinamenti e migliorare la visibilità;
- aspirazione dedicata e micro-curette, che consentono una detersione più accurata delle superfici in preparazione al bonding.
Queste tecniche non sostituiscono la diga, ma la integrano nei casi in cui i margini restaurativi siano stati esposti chirurgicamente. L'obiettivo è ottenere un campo asciutto e stabile durante le fasi critiche di mordenzatura, applicazione dell'adesivo e polimerizzazione.
È importante sottolineare che si tratta di un approccio avanzato, da adottare solo con un protocollo codificato e training specifico, poiché l'uso improprio di dighe liquide o agenti emostatici può interferire con l'adesione o irritare i tessuti.
In letteratura vengono riportati risultati clinici promettenti per l'uso combinato di diga + barriere aggiuntive, con tassi di successo adesivo più elevati nei restauri complessi a margini subgengivali (Pradella, 2024).
Un esempio pratico di gestione accurata del campo con matrice sezionale e isolamento è mostrato nel video "3.5 in II classe: strategie per un restauro diretto perfetto" del Tootor Marco Calabrese.
Esposizione pulpare puntiforme negli incisivi anteriori: protocolli di conservazione e terapia canalare
Quando, in seguito a trauma o alla rimozione di restauri incongrui, si verifica un'esposizione pulpare puntiforme, la prognosi dipende soprattutto dal materiale scelto per l'incappucciamento della polpa.
L'idrossido di calcio (Ca(OH)₂) è stato per anni il riferimento clinico, grazie alla sua capacità di stimolare la formazione di dentina terziaria. Tuttavia, la letteratura ha evidenziato limiti legati alla solubilità e a una minore stabilità nel lungo periodo.
L'MTA (Mineral Trioxide Aggregate) si è dimostrato più affidabile, con percentuali di successo significativamente superiori rispetto al Ca(OH)₂ in diversi studi clinici randomizzati e revisioni sistematiche (Hilton, 2013; Zhu, 2015).
Negli ultimi anni si sono affermati anche i bioceramici di nuova generazione, come la Biodentine, che offrono una gestione più rapida, tempi di presa ridotti e proprietà bioattive simili o superiori all'MTA (Pinto, 2024 ; Alovisi, 2024).
Quando invece la lesione è più ampia o la vitalità è compromessa, la scelta ricade su una terapia canalare completa, eseguita con particolare attenzione ai 2–3 mm coronali, che devono rimanere detersi e idonei per l'adesione intracanalare. In questo modo, è possibile integrare la successiva ricostruzione adesiva con la tecnica di iniezione, evitando l'inserimento di perni e preservando ulteriore tessuto dentale.
Protocollo operativo per restauri estetici anteriori complessi
Il trattamento dei restauri estetici complessi negli incisivi anteriori si fonda su una sequenza operativa rigorosa. Tutto parte dalla diagnosi, supportata da radiografie endorali o CBCT, indispensabili per valutare vitalità pulpare, fratture e possibili riassorbimenti. Una volta delineato il quadro, si procede alla rimozione selettiva dei vecchi restauri fino a ritrovare margini in smalto sano, condizione imprescindibile per la stabilità adesiva. Questo approccio consente di integrare il rebuilding adesivo nei restauri estetici anteriori complessi, migliorando la conservazione di tessuto e la predicibilità clinica.
La gestione della polpa rappresenta un passaggio cruciale. Nei casi di esposizione puntiforme vitale, l'incappucciamento della polpa con MTA o bioceramici come la Biodentine ha dimostrato tassi di successo superiori rispetto all'idrossido di calcio, sia negli studi clinici randomizzati (Hilton, 2013) sia nelle revisioni sistematiche (Zhu, 2015). Anche esperienze italiane confermano l'efficacia dell'MTA nel preservare la vitalità pulpare a lungo termine (Hayrullah Kaya StyleItaliano, 2023).
Quando la frattura invade l'attacco tissutale sopracrestale, è necessario associare un approccio chirurgico mininvasivo: osteoplastica selettiva e ostectomia minima permettono di ripristinare lo spazio biologico, preservando le papille e prevenendo i cosiddetti black triangle.
Il passo successivo riguarda l'isolamento intraoperatorio, in cui la diga tradizionale può essere affiancata da barriere aggiuntive come paste a base di cellulosa per stabilizzare il campo durante mordenzatura e adesione. Solo così è possibile garantire l'efficacia dell'injection molding, tecnica che, grazie a compositi flowable ad alto riempimento, consente un rebuilding diretto, predicibile e altamente estetico (Tzimas, 2025).
Infine, la fase di rifinitura e lucidatura assicura non solo un risultato estetico immediato, ma anche la salute parodontale nel lungo periodo.
Restauri estetici anteriori: caso clinico di frattura complessa 1.1–2.1 in paziente giovane
Un esempio emblematico dell'approccio multidisciplinare è rappresentato dal caso seguito da Marco Veneziani, relativo a una paziente di 18 anni che presentava esiti traumatici agli incisivi centrali superiori. Le precedenti ricostruzioni, eseguite in età adolescenziale, si erano rivelate incongrue sia dal punto di vista estetico che funzionale.
Il quadro iniziale mostrava un elemento 2.1 in necrosi con lesione endodontica, un 1.1 con esposizione pulpare puntiforme ancora vitale, sospette fratture orizzontali e, soprattutto, una rima di frattura profonda fino in cresta ossea a carico del 2.1. Una condizione complessa che, in passato, avrebbe portato facilmente alla scelta di un approccio protesico tradizionale. L'obiettivo era ottenere un restauro conservativo con injection molding e garantire un rebuilding adesivo stabile negli incisivi anteriori, evitando soluzioni più invasive come corone o perni.
Il trattamento è stato invece condotto secondo un protocollo innovativo e minimamente invasivo:
- esecuzione della terapia canalare sul 2.1 e incappucciamento diretto con materiale bioattivo sull'1.1;
- rimozione selettiva del composito preesistente, fino a ritrovare margini in smalto sano;
- chirurgia a preservazione delle papille, con osteoplastica interdentale mirata a ripristinare la distanza biologica margine–osso;
- isolamento intraoperatorio ottenuto con l'ausilio di paste a base di cellulosa per un controllo efficace del sanguinamento;
- rebuilding diretto mediante injection molding con composito termoviscoso, in un solo tempo, senza ricorrere a perni, seguito da rifinitura e lucidatura accurata.
Questo caso dimostra come sia possibile affrontare situazioni complesse con un approccio conservativo e integrato, preservando la vitalità dei tessuti e l'estetica del sorriso.
Per approfondire ogni fase della procedura, è disponibile il video completo "Restauri estetici complessi mediante tecnica di iniezione integrata con procedure chirurgiche – Elementi 1.1 e 2.1 – Parte 1" di Marco Veneziani.
Errori da evitare nei restauri estetici complessi anteriori
Anche con i progressi nei materiali e nelle tecniche adesive, alcuni errori continuano a compromettere la longevità dei restauri estetici anteriori. Conoscerli e prevenirli è essenziale per garantire stabilità biologica e successo clinico.
Uno dei più frequenti è la violazione dell'attacco tissutale sopracrestale (supracrestal tissue attachment). Se i margini subgengivali non vengono esposti chirurgicamente e gestiti in maniera corretta, aumenta il rischio di infiammazione, perdita di attacco e fallimento precoce del restauro (EFP, 2018).
Un altro punto critico è l'isolamento inadeguato del campo operatorio. Anche un restauro morfologicamente perfetto può fallire se mordenzatura e adesione avvengono in un ambiente contaminato da sangue o umidità: il successo a lungo termine dipende in larga parte dalla qualità dell'adesione.
Infine, va evitato l'uso indiscriminato dei perni endocanalari. Inserire un perno "per default" non è sempre necessario e, in molti casi, un rebuilding adesivo diretto mediante injection molding consente di preservare più tessuto sano e di ottenere una prognosi favorevole. Nei restauri estetici anteriori, la priorità resta la preservazione di smalto e dentina residua: per questo il rebuilding adesivo diretto rappresenta spesso la scelta più sicura.
Injection molding e gestione dei margini: conclusioni cliniche
La gestione dei restauri estetici complessi negli incisivi anteriori richiede un approccio integrato, in cui endodonzia, chirurgia parodontale e ricostruzione adesiva non sono compartimenti separati, ma fasi complementari di un unico protocollo. Tecniche come l'injection molding permettono oggi di affrontare fratture profonde e restauri incongrui con un livello di conservazione e predicibilità difficilmente raggiungibile con approcci tradizionali. In questo contesto, i restauri estetici anteriori complessi trovano nella tecnica di injection molding un alleato ideale, soprattutto quando associata a un protocollo di rebuilding adesivo ben codificato.
Gli aspetti più critici restano la corretta gestione dell'attacco tissutale sopracrestale, il mantenimento di un campo operatorio perfettamente isolato e la valutazione consapevole dell'uso dei perni endocanalari, da limitare solo ai casi in cui il rebuilding adesivo diretto non sia sufficiente.
Per vedere l'applicazione concreta di questo approccio, accedi a Tootor e guarda il video di Marco Veneziani: "Restauri estetici complessi mediante tecnica di iniezione integrata con procedure chirurgiche – Elementi 1.1 e 2.1 – Parte 1".
FAQ
- Quando scegliere la tecnica di injection molding nei restauri estetici anteriori?
- Come gestire i margini subgengivali negli incisivi anteriori?
- Qual è il ruolo della preservazione delle papille nei restauri estetici?
- Cosa fare in caso di esposizione pulpare puntiforme?
- Quando evitare i perni e preferire un rebuilding adesivo diretto?
La tecnica di injection molding è indicata nei casi di ricostruzione di incisivi fratturati, cavità estese post-trauma e restauri incongrui. È preferibile quando è possibile mantenere margini in smalto sano, condizione che garantisce un'interfaccia adesiva stabile e predicibile.
La gestione dei margini subgengivali richiede un approccio chirurgico mininvasivo: osteoplastica selettiva e ostectomia minima consentono di rispettare l'attacco tissutale sopracrestale (SCTA), riducendo il rischio di infiammazione e perdita di attacco.
La preservazione delle papille è fondamentale per evitare i black triangle e mantenere la naturale armonia estetica. Tecniche di incisione e scollamento mirate permettono di accedere alla zona di frattura senza sacrificare tessuto parodontale.
In presenza di esposizione pulpare puntiforme, il trattamento più predicibile è l'incappucciamento della polpa con MTA o bioceramici. Questi materiali bioattivi stimolano la formazione di dentina terziaria e garantiscono una sigillatura più stabile rispetto all'idrossido di calcio.
Il rebuilding adesivo diretto è preferibile quando vi sono margini in smalto e sufficiente struttura dentale residua. L'inserimento di perni endocanalari dovrebbe essere riservato ai casi con perdita di sostanza estesa, poiché il restauro adesivo con injection molding permette spesso di ottenere una prognosi migliore preservando più tessuto sano. In particolare, nei restauri estetici anteriori, il rebuilding adesivo consente di mantenere estetica e funzione senza compromettere la struttura dentale residua.