Edentulie mascellari: riabilitazione graftless con impianti zigomatici e assiali (full-arch senza innesti)
Nei mascellari severamente atrofici (spesso con seni iperpneumatizzati), la riabilitazione graftless combina impianti zigomatici e assiali anteriori (talvolta con impianti tiltati), offrendo un’alternativa agli innesti con buoni esiti nel medio-lungo periodo (Roper, 2023; Aparicio, 2011). Il risultato è una soluzione full-arch predicibile, supportata da pianificazione CBCT e da un workflow chirurgico anatomy-guided (ZAGA) che personalizza traiettoria ed emergenza protesica.
Impianti pterigoidei o rialzo di seno? Indicazioni cliniche e alternative terapeutiche
Nei casi di edentulia mascellare con atrofia severa e seni iperpneumatizzati, gli impianti convenzionali posteriori spesso non trovano sufficiente ancoraggio. Qui entra in gioco la riabilitazione graftless, cioè senza innesti ossei: si sfrutta l’osso denso dello zigomo con impianti zigomatici e si completa il supporto anteriore con impianti assiali, talvolta affiancati da elementi tiltati per ampliare la base protesica. L’obiettivo è ottenere una protesi full-arch senza innesti, stabile e predicibile, riducendo numero di interventi, tempi biologici e morbilità rispetto a ricostruzioni estese; le revisioni riportano tassi di sopravvivenza elevati e favorevoli anche con carico immediato (Roper, 2023).
Per un esempio di chirurgia guidata e carico immediato su arcata inferiore, guarda il video del tootor Riccardo Ciolli “Chirurgia guidata arcata inferiore: full-arch a carico immediato”.
La scelta non è “one size fits all”. La decisione nasce da una pianificazione CBCT accurata, che definisce volumi residui, traiettorie sicure ed emergenza protesica. In presenza di adeguato osso anteriore, la configurazione Hybrid (zigomatici + assiali) consente spesso protocolli snelli e, quando la stabilità primaria lo permette, anche carico immediato. Quando il fronte anteriore non è sufficiente, si valuta il Quad Zygoma; se i volumi posteriori sono recuperabili e il paziente accetta tempi più lunghi, si può indicare un rialzo di seno mascellare. L’impostazione anatomy-guided proposta dal ZAGA approach aiuta a personalizzare la traiettoria (intra/extra-mascellare), ottimizzare il sigillo dei tessuti molli e ridurre le complicanze legate a malposizioni (Aparicio, 2011).
Pianificazione CBCT per impianti zigomatici: flusso digitale protesicamente guidato
La pianificazione CBCT è la spina dorsale della riabilitazione graftless con impianti zigomatici e assiali: consente di definire con precisione posizione, traiettoria e lunghezza dell’impianto (ad es. 42,5 mm per uno zigomatico), di stimare l’ingaggio nello zigomo e di progettare la futura emergenza protesica in modo protesicamente guidato. In pratica, si parte dai DICOM della TAC/CBCT, si integra il mock-up radiopaco (o scansione intraorale/desktop con file STL) e si effettua il merging dei dataset per simulare l’uscita dei pilastri in relazione a linea del sorriso, igiene e phonetics. Questo workflow riduce l’arbitrarietà intraoperatoria e aumenta la prevedibilità delle fasi chirurgiche e protesiche (Gallo, 2023; Pellegrino, 2020).
Quando la morfologia del mascellare lo richiede, l’approccio anatomy-guided (ZAGA) orienta la traiettoria intra/extra-mascellare, migliorando il sigillo dei tessuti molli e la gestione dell’emergenza: in questa cornice, la pianificazione 3D non è un semplice “disegno” del tragitto, ma una vera scelta di percorso biologico compatibile con la variante anatomica del paziente (Aparicio, 2011).
Per il trasferimento chirurgico del progetto, oggi si usano due famiglie di soluzioni complementari: guide statiche e navigazione dinamica. Le guide custom (dentate o bone-supported laser-sintered) trasformano la pianificazione CBCT in un supporto fisico che stabilizza angolo e profondità, con scarti medi documentati in studi recenti su zigomatici (Gallo, 2023). La navigazione dinamica, invece, traccia in tempo reale la posizione della fresa rispetto al volume CBCT registrato, con accuratezze clinicamente favorevoli e un profilo di sicurezza migliorato grazie al controllo continuo della direzione (Wu, 2022). Confronti diretti indicano che statico e dinamico possono raggiungere performance paragonabili sugli zigomatici, con trade-off diversi tra preparazione preoperatoria, visibilità e curva di apprendimento (González-Rueda, 2023; Fan, 2023).
Un dettaglio spesso sottovalutato è la disegnazione della lunghezza e del punto di ingresso in base al tipo di slot (intra/extramascellare) e al profilo protesico desiderato: la CBCT aiuta a prevedere l’ingaggio osseo utile nello zigomo (es. 12–14 mm) e a minimizzare tratti “liberi” nel seno, mentre il mock-up guida la rotazione dell’emergenza per semplificare l’allineamento con MUA e componenti angolati. In questa fase, una mascherina radiopaca o un wax-up digitale rendono visibili i volumi protesici già in diagnostica, principio alla base dei template radiografici convertiti in surgical stent descritti in letteratura (Basten, 1995) e oggi evoluti in guide additive su misura.
ZAGA approach: posizionamento zigomatico anatomy-guided ed emergenza protesica
Lo ZAGA approach è un metodo anatomy-guided che adatta percorso implantare ed emergenza protesica alla variante anatomica del singolo paziente lungo il continuum intra-/extra-mascellare. La classificazione ZAGA 0–4 definisce il profilo della parete laterale del mascellare e guida una traiettoria che massimizza il sigillo dei tessuti molli e riduce complicanze (deiscenze, sinusiti), rappresentando l’evoluzione dell’extrasinus “a misura di anatomia” (Aparicio, 2011; Aparicio, 2021). Nelle concavità buccali marcate, l’extrasinus consente un’emergenza più crestale e igienicamente gestibile, come documentato in studi clinici prospettici; le review sulle tecniche chirurgiche confermano il razionale del percorso personalizzato per la gestione dell’atrofia severa (Chrcanovic, 2013).
Accesso chirurgico per impianti zigomatici: lembi, finestra sinusale ridotta e repere
Negli edentuli complessi è indicato un doppio lembo con svincolo mediano e distale al tuber, incisione paracrestale più palatale nei settori posteriori (crestale nell’anteriore), per ottenere massima mobilità e visibilità del processo zigomatico e proteggere i repere anatomici. La diatermocoagulazione e l’anestetico con vasocostrittore ottimizzano l’emostasi e riducono il discomfort post-operatorio; le revisioni tecniche descrivono in dettaglio queste scelte di accesso e gestione dei tessuti molli. In setting Hybrid (uno zigomatico per lato), è spesso sufficiente una finestra sinusale ridotta in posizione craniale per mappare la cupola del seno (pavimento dello zigomo) e impostare una traiettoria più palatalizzata; tale pianificazione si integra con l’impostazione ZAGA per un’emergenza protesica favorevole (Aparicio, 2021; Aparicio, 2010).
In alternativa alla strumentazione rotante, l’antrostomia laterale può essere eseguita con strumenti sonici per un taglio più controllato sulla parete laterale e minor stress sulla membrana di Schneider, come mostrato nel video “Grande rialzo del seno con strumenti sonici - Parte 1” del tootor Filippo Fontana.
Slot zigomatico: preparazione controllata e progressione delle frese
Nel percorso anatomy-guided la preparazione dello slot zigomatico serve a definire un canale controllato che accolga la porzione extracorticale dell’impianto e consenta una traiettoria palatalizzata protesicamente favorevole. Dopo la verifica su CBCT di concavità laterale e cupola del seno, si traccia una scanalatura sulla parete laterale con fresa diamantata latero-lavorante: lo “scorrimento” guidato dalla parete buccale stabilizza l’orientamento e riduce la trazione dei tessuti molli sull’emergenza, principio descritto nei protocolli ZAGA.
La progressione dell’osteotomia avviene poi con una fresa lavorante in punta (esempio clinico: 2,0 mm in punta / 2,5 mm nel corpo) in step successivi e con lunghezze via via maggiori: una scelta utile nei pazienti con apertura limitata perché consente di avanzare mantenendo il controllo dell’asse. A ogni step si esegue il sondaggio millimetrato del canale con sonde lunghe 30–60 mm (bottonute) per confermare la continuità intraossea e l’ingaggio previsto nello zigomo (tipicamente 12–14 mm nell’approccio ibrido), come raccomandato nei manuali chirurgici specifici per gli zigomatici e nei protocolli ZAGA.
Nota clinica: in varianti anatomiche con parete molto concava o mucosa spessa, la traiettoria extra-mascellare(extrasinus) descritta dal metodo ZAGA può ridurre conflitti dei tessuti e migliorare il profilo igienico dell’emergenza.
Inserimento dell’impianto zigomatico e correzione d’angolo con MUA 60°
Su osso morbido la rifinitura può restare conservativa per favorire la stabilità primaria: l’impianto si inserisce con contrangolo e si completa manualmente quando serve. Se la progressione risulta difficoltosa, si può allargare leggermente lo slot (rifinitura diamantata) e riprendere l’avvitamento mantenendo l’asse pianificato. Nel caso dimostrato, lo zigomatico L ≈ 42,5 mm presenta un tratto filettato apicale ≈ 18 mm con ingaggio osseo atteso ≈ 14 mm: valori coerenti con la logica hybrid che sfrutta l’ancoraggio zigomatico mantenendo un’emergenza crestale favorevole.
Per ottenere una emergenza protesica corretta e parallelizzare i pilastri del full-arch senza innesti, si impiega un multi-unit abutment angolato (es. MUA 60°). L’uso di MUA a 45–60° è ampiamente documentato in protocolli extra-mascellari a carico immediato, con buoni esiti clinici e stabilità protesica (Lopes, 2021; Kawade, 2024).
Verifiche CBCT 3D e protocollo di carico: immediato vs differito
Dopo il posizionamento, le verifiche radiologiche (CBCT con ricostruzioni coronali e 3D) servono a confermare la quota ingaggiata nello zigomo e l’eventuale tratto libero nel seno, oltre all’allineamento con i MUA ai fini della protesi full-arch. Questa fase chiude il ciclo anatomy-guided: ciò che è stato pianificato in 3D viene misurato e documentato in 3D.
Sul protocollo di carico, la letteratura mostra che l’immediato (a stabilità primaria adeguata e con corretta stabilizzazione cross-arch) raggiunge sopravvivenze pari o superiori rispetto al differito, con performance protesiche sovrapponibili ai convenzionali; la sinusite mascellare è la complicanza biologica più frequente riportata nelle review e metanalisi (Roper, 2023). Questi dati supportano flussi clinici snelli quando i criteri biomeccanici sono rispettati.
Per ridurre errori di traiettoria e complicanze legate al free-hand (es. deiscenze, malposizionamenti, ematomi estesi), l’uso di guide statiche e/o navigazione dinamica migliora l’accuratezza di inserimento degli impianti zigomatici. Una metanalisi MDPI documenta la precisione della navigazione dinamica in tempo reale, mentre studi comparativi evidenziano performance paragonabili tra sistemi statici e dinamici con trade-off distinti (organizzazione preoperatoria vs curva d’apprendimento) (Fan, 2023; Rueda, 2023). Per le complicanze, approfondimenti dedicati confermano la sinusite come evento da monitorare con protocolli di prevenzione e follow-up mirati (Nocini, 2022).
Quando il settore anteriore è insufficiente, il Quad Zygoma (due zigomatici per lato) rappresenta un’alternativa affidabile: i dati long-term mostrano survival ~97–98% con adeguati protocolli protesici e di norma carico immediato con stabilizzazione dell’arcata; aumentano però complessità chirurgica e richiesta di esperienza operatoria (Davó, 2024; Varghese, 2023).
Se la CBCT evidenzia un’altezza ossea sufficiente in 2.4–2.6, l’alternativa è il sinus lift laterale (rialzo del seno mascellare con approccio laterale). Vedi il caso del tootor Filippo Fontana: “Rialzo di seno pre-riabilitazione implantare – Parte 1”.
Conclusioni: riabilitazione graftless predicibile per l’edentulia mascellare
La riabilitazione graftless con impianti zigomatici e assiali è oggi una strategia matura per trattare l’edentulia mascellare con atrofia severa e seni iperpneumatizzati, offrendo una protesi full-arch senza innesti con tempi più snelli e morbilità contenuta. La predicibilità non dipende da un singolo gesto chirurgico ma da un percorso integrato: pianificazione CBCT protesicamente guidata, scelta anatomy-guided secondo ZAGA (intra/extra-mascellare), esecuzione accurata di finestra ridotta e slot zigomatico con progressione delle frese e sondaggio profondo, allineamento dell’emergenza con MUA angolati, design protesico igienico e un follow-up che intercetti e prevenga le complicanze (in primis la sinusite). Quando i criteri biomeccanici lo consentono, il carico immediato raggiunge esiti sovrapponibili ai protocolli differiti, come mostrato dalle review recenti (Roper, 2023), mentre l’impostazione ZAGA sostiene la personalizzazione del tragitto e del sigillo dei tessuti molli (Aparicio, 2011).
Per valutare la tecnica nel dettaglio operativo dalla pianificazione 3D alla finestra craniale ridotta, dalla tracciatura dello slot alla progressione delle frese, fino all’inserimento di uno zigomatico da 42,5 mm e alla correzione con MUA 60° con verifica CBCT 3D.
Accedi a Tootor per guardare il caso completo: Riabilitazione graftless con impianti zigomatici e assiali – Parte 1 con i tootor Andrea Enrico Borgonovo e Domenico Puma.
FAQ
- Quali sono le indicazioni cliniche per scegliere impianti zigomatici con approccio graftless?
Atrofia mascellare severa con seni iperpneumatizzati e scarso volume posteriore, quando il ripristino con innesti estesi allunga tempi e morbilità. Se l’anteriore è sfruttabile, si preferisce l’Hybrid (zigomatici + assiali); se l’anteriore è insufficiente, valutare Quad Zygoma. - Quali criteri radiologici valutare in CBCT per un posizionamento predicibile?
Analisi 3D di spessore e concavità della parete laterale, altezza della cupola del seno, morfologia dello zigomo, decorso del nervo infraorbitario e previsione dell’emergenza protesica. Importare mock-up radiopaco/scan STL e fare merging per un percorso protesicamente guidato. - Come applico in pratica l’approccio ZAGA (anatomy-guided)?
Classifica la parete laterale (ZAGA 0–4) e modula il tragitto intra-/extra-mascellare per ottimizzare il sigillo dei tessuti molli e l’uscita protesica. In concavità marcate, privilegia un extra-sinus/extramascellare per un’emergenza più crestale e igienica. - Dove impostare lo slot zigomatico e con quale sequenza di frese?
Traccia lo slot zigomatico con fresa diamantata latero-lavorante a inclinazione palatale; prosegui con fresa lavorante in punta (es. 2,0/2,5 mm) in step e lunghezze crescenti. Sonda 30–60 mm “bottonuta” a ogni step per confermare canale intraosseo e ingaggio previsto (≈12–14 mm nello zigomo in setting ibrido). - Quali sono i marker intraoperatori di traiettoria corretta?
Palpazione bimanuale (zigomo/orbita), sondaggio del canale, controllo dell’inclinazione rispetto al piano protesico (pin su MUA), e verifica continua su guida statica o navigazione dinamica. - Quali criteri uso per il carico immediato su full-arch graftless?
Stabilità primaria adeguata (es. torque clinicamente valido e/o ISQ favorevole), stabilizzazione cross-arch, controllo dei cantilever e passività della barra/protesi provvisoria. In queste condizioni, i risultati sono sovrapponibili al carico differito. - MUA 60°: quando e perché?
MUA 45–60° sono comuni nei protocolli a carico immediato, per correggere l’angolazione e allineare i pilastri (zigomatici extra-mascellari o molto inclinati), migliorando emergenza protesica e pulibilità. - Guide statiche o navigazione dinamica?
Entrambe aumentano l’accuratezza rispetto al free-hand.- Statiche: ottime per angolo/profondità, richiedono preparazione pre-op accurata.
- Dinamiche: controllo in tempo reale della fresa sulla CBCT, utili in anatomie complesse; maggiore curva di apprendimento.
- Principali complicanze degli impianti zigomatici e prevenzione?
Sinusite, deiscenze dei tessuti molli, difficoltà d’igiene all’emergenza; più raramente ematomi estesi o malposizioni. Prevenzione: pianificazione CBCT, traiettoria ZAGA, abbondanza di mucosa cheratinizzata all’uscita, design protesico igienizzabile, e follow-up clinico-radiografico. - Quando preferire ancora il rialzo di seno?
In pazienti motivati, con volumi posteriori recuperabili e senza urgenza di tempi, il rialzo (con o senza innesti) resta un’opzione valida. L’approccio graftless è preferibile quando si punta a ridurre morbilità e tempi, o quando l’osso residuo lo rende più predicibile. - Quali controindicazioni o fattori di rischio considerare?
Sinusopatie non controllate, condizioni sistemiche non stabilizzate, scarsa adesione all’igiene e al follow-up. Fumo non controllato e scarso biotipo mucoso aumentano il rischio locale: ottimizzare prima di procedere. - Come organizzare il follow-up e la manutenzione della protesi full-arch su zigomatici?
Programmare richiami di igiene professionale, istruzioni domiciliari con scovolini/idrogetto, controllo dei cantilever e della passività protesica, e CBCT/rx secondo necessità clinica.