Riabilitazione dell’arcata inferiore con chirurgia guidata: workflow digitale, dima “stackable” e carico provvisorio immediato
Perché scegliere la riabilitazione dell’arcata inferiore con chirurgia guidata full-arch
La riabilitazione arcata inferiore con chirurgia guidata rappresenta oggi una delle soluzioni più affidabili per ottenere un posizionamento implantare preciso e prevedibile. Grazie all’integrazione di CBCT (DICOM), scanner intraorale e software CAD/CAM, il clinico può contare su una pianificazione protesicamente guidata che riduce gli imprevisti intraoperatori e migliora la sicurezza del paziente.
Diversi studi hanno dimostrato come la chirurgia computer-guidata permetta di limitare significativamente gli scostamenti tra progetto digitale e realtà clinica. Una revisione sistematica del 2024 ha riportato deviazioni medie di circa 1,1 mm a livello coronale, 1,4 mm all’apice e 3,5° sull’angolazione rispetto alla pianificazione virtuale, confermando un’accuratezza molto superiore al free-hand (Khaohoen et al., 2024 – PMC).
Un’analisi comparativa pubblicata nello stesso anno ha inoltre mostrato che le guide supportate su dente garantiscono performance migliori rispetto a quelle mucoso- o osso-supportate, mantenendo comunque tutte deviazioni inferiori a 2 mm lineari e 5° angolari. L’uso di sleeves metalliche e pin di fissaggio risulta determinante per mantenere la precisione durante il fresaggio (Marquez Bautista et al., 2024 – MDPI).
Questi risultati sono confermati anche da una sistematica del 2023, che riporta nella maggior parte dei casi deviazioni sotto 1 mm e 5°, con accuratezza ottimale nei casi tooth-supported (Shi et al., 2023 – SpringerOpen).
Nella mandibola inferiore, l’applicazione di questi protocolli è particolarmente utile per affrontare condizioni anatomiche sfavorevoli, come concavità linguali o creste ossee sottili. In questi casi, la combinazione tra riduzione ossea guidata (bone reduction guide) e osteotomia guidata consente di ottenere lo spazio necessario al posizionamento implantare e garantire la stabilità primaria degli impianti mandibolari, condizione essenziale per la riabilitazione full-arch a carico immediato.
La chirurgia guidata trova applicazione sia nella mandibola inferiore, come descritto in questo articolo, sia nel mascellare superiore, dove spesso si associa a procedure di rigenerazione ossea. Un esempio è la riabilitazione mascellare totale in chirurgia guidata, nella serie video “Riabilitazione mascellare totale in chirurgia guidata” con il tootor Mauro Merli.
Sfide anatomiche della mandibola inferiore e come affrontarle con chirurgia guidata
Nella mandibola inferiore, le sfide principali riguardano la presenza di concavità linguali o vestibolari, il ridotto spessore osseo e il rischio di perforazioni. L’utilizzo di una osteotomia guidata e di guide rigide con pin di fissaggio è fondamentale per minimizzare questi rischi e garantire una stabilità primaria degli impianti che consenta un eventuale carico immediato in un’unica seduta (protocollo full-arch). Anche in condizioni anatomiche sfavorevoli, il workflow guidato digitalmente migliora controllo e prevedibilità.
Caso clinico: workflow digitale e progettazione di una dima stackable mandibolare
Nel video “Riabilitazione arcata inferiore con chirurgia guidata – Parte 1” del tootor Luigi Rubino vediamo un paziente di 74 anni con protesi totale stabile al mascellare e scheletrata inferiore su due impianti, con denti anteriori residui compromessi. L’obiettivo clinico è una riabilitazione fissa mandibolare, evitando una protesi totale provvisoria mobile (scarsa accettazione e comfort).
Il caso si sviluppa in 3 step principali, descritti nei paragrafi a seguire.
Step 1 — Raccolta dati e creazione del “virtual patient”
Il primo passaggio è dedicato alla creazione del cosiddetto “virtual patient”, cioè un modello digitale che integra tutti i dati diagnostici. Attraverso la scansione intraorale è stato possibile registrare la morfologia di mucose e denti residui; la CBCT (DICOM) ha fornito informazioni fondamentali su volumi ossei e strutture anatomiche critiche; infine, la scansione facciale 3D ha consentito di allineare funzione ed estetica nella progettazione protesica. L’integrazione di questi tre dataset in un unico ambiente digitale è oggi considerata lo standard per la pianificazione protesicamente guidata, poiché migliora l’accuratezza diagnostica e rende più predicibile il risultato clinico.
Step 2 — Pianificazione implanto-protesica
Una volta raccolti i dati, la pianificazione è stata eseguita in un unico ambiente software (es. OnDemand3D). Qui sono state definite le region of interest (ROI), allineati i dataset tramite matching automatico e simulato un wax-up digitale. Questo ha permesso di testare in anticipo posizione, diametro e angolazioni degli impianti, trovando il miglior compromesso tra emergenza protesica, parallelismo e ancoraggio osseo.
La pianificazione in un ambiente unico (one-environment) riduce gli errori dovuti a importazioni ed esportazioni multiple, aumentando l’accuratezza del flusso digitale. Studi recenti confermano che la chirurgia guidata migliora precisione e predicibilità rispetto al posizionamento free-hand.
Step 3 — Dima chirurgica “stackable” (scomponibile) e protocollo sequenziale
Per questo paziente è stata progettata una dima chirurgica stackable (dima scomponibile) in metallo, composta da più moduli funzionali:
- una base pin-guided fissata all’osso per garantire stabilità;
- una guida di osteotomia con sleeves per il fresaggio;
- una bone reduction guide per regolarizzare la cresta;
- una protesi provvisoria immediata pre-fresata, avvitata su torrette e successivamente resinata.
Questi sistemi consentono di eseguire, in un’unica seduta, la riduzione ossea, l’osteotomia guidata, il posizionamento implantare e la consegna di una full-arch a carico immediato, con vantaggi in termini di efficienza e ripetibilità clinica.
Una dima metallica sinterizzata può incrementare rigidità e stabilità dimensionale rispetto a sole guide in resina, soprattutto quando il protocollo prevede più passaggi (pinning, bone reduction, osteotomie, inserimento impianti). Studi recenti come la revisione sistematica del 2023 pubblicata su International Journal of Implant Dentistry (Shi et al., 2023, SpringerOpen) riportano migliore accuratezza di fabbricazione e stabilità 3D per template stampati in metallo rispetto ai soli polimeri, mentre design (sleeves/pin) e processo produttivo influenzano l’accuratezza finale.
Per un ulteriore esempio di riabilitazione totale dell’arcata inferiore con chirurgia guidata e full-arch a carico immediato, guarda il caso presentato dal tootor Riccardo Ciolli “Chirurgia guidata arcata inferiore: full-arch a carico immediato”.
Workflow digitale implantare: dettagli tecnici per la mandibola inferiore
La riuscita di una riabilitazione arcata inferiore con chirurgia guidata dipende in larga parte dall’attenzione ai dettagli tecnici. Ogni passaggio del workflow digitale ha infatti un impatto diretto sull’accuratezza finale e sulla possibilità di ottenere una full-arch a carico immediato stabile e predicibile.
Valutazione dello spessore mucoso
Uno dei primi aspetti riguarda la valutazione dello spessore mucoso. Questo parametro viene calcolato attraverso un confronto “booleano” tra i dati della scansione intraorale (IOS) e quelli della CBCT, così da determinare con precisione la distanza tra la mucosa e la sleeve della dima chirurgica. Questo processo consente di pianificare un accesso chirurgico adeguato e di ridurre gli imprevisti intraoperatori.
Parallelismo implantare e simulazione 3D
Un altro elemento cruciale è l’angolazione degli impianti e il loro parallelismo. Grazie alla simulazione 3D, il clinico può bilanciare le emergenze protesiche con lo spessore osseo disponibile, soprattutto nella mandibola inferiore, dove la presenza di concavità vestibolari o linguali aumenta il rischio di perforazioni. La pianificazione protesicamente guidata permette di valutare diverse opzioni e di scegliere la soluzione che garantisce sia stabilità meccanica sia armonia estetica.
Ruolo dei pin di fissaggio nella stabilità intraoperatoria
Perché queste simulazioni siano realmente affidabili, è essenziale che la guida chirurgica mantenga stabilità durante tutte le fasi operative. Ecco perché i pin di fissaggio rivestono un ruolo determinante: ancorano la dima alla mandibola e ne preservano la posizione dal momento della riduzione ossea guidata fino all’osteotomia e al montaggio della protesi provvisoria.
L’importanza dei pin di fissaggio nella chirurgia guidata mandibolare è ben dimostrata anche nel caso “Riabilitazione completa dell’arcata inferiore in chirurgia guidata” del tootor Alessandro Agnini, che ha eseguito una riabilitazione con posizionamento di sei impianti e carico immediato della protesi provvisoria.
Infine, quando la stabilità primaria degli impianti mandibolari è sufficiente, il protocollo multilivello permette di consegnare un provvisorio avvitato nella stessa seduta chirurgica. Questo approccio consente al paziente di uscire dallo studio già con una protesi fissa, con un notevole vantaggio in termini di comfort e accettazione.
Quando adottare la riduzione ossea guidata e il full-arch a carico immediato
L’adozione di un workflow digitale integrato con guide chirurgiche stackable è particolarmente indicata in tre contesti: nei pazienti con dentatura residua compromessa che vogliono evitare una protesi mobile temporanea; nei casi con anatomie mandibolari sfavorevoli, come creste sottili o concavità marcate, che richiedono una riduzione ossea guidata per ottenere una piattaforma implantare più ampia; e negli studi odontoiatrici che desiderano standardizzare le procedure full-arch a carico immediato, riducendo la variabilità operatoria e aumentando la predicibilità dei risultati clinici.
Errori comuni nella chirurgia guidata mandibolare e come evitarli
Nonostante i progressi della chirurgia guidata mandibolare, alcuni rischi rimangono e vanno gestiti con attenzione. Le deviazioni implantari, pur ridotte rispetto alla tecnica free-hand, non sono mai azzerabili: la pianificazione digitale, l’utilizzo di dime chirurgiche rigide, la corretta progettazione delle sleeves e il fissaggio con pin restano determinanti per minimizzare gli scostamenti.
Un altro aspetto critico è rappresentato dalle concavità mandibolari, che possono aumentare il rischio di perforazioni linguali o malposizionamenti implantari. La valutazione accurata tramite CBCT 3D e la creazione di un virtual patient che integra dati radiologici, scanner intraorale e scansione facciale risultano imprescindibili per pianificare l’angolazione corretta e, se necessario, prevedere una riduzione ossea guidata.
Infine, va considerata la “learning curve”. La gestione di un protocollo “stackable” multi-fase richiede un team ben addestrato e un forte coordinamento con l’odontotecnico. Solo un workflow integrato e condiviso tra clinico e laboratorio permette di sfruttare al meglio i vantaggi delle dime chirurgiche scomponibili, standardizzando il processo e riducendo errori operativi.
Conclusioni: vantaggi della riabilitazione arcata inferiore con chirurgia guidata
La riabilitazione full-arch inferiore con chirurgia guidata e dima “stackable” consente di orchestrare in modo prevedibile riduzione ossea, posizionamento implantare e carico provvisorio immediato, minimizzando variabilità operatoria e tempi clinici. L’integrazione di CBCT, scansione intraorale e facciale crea un “virtual patient” che rende allineate estetica, funzione e biomeccanica.
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FAQ
- Cos’è la riabilitazione dell’arcata inferiore con chirurgia guidata?
La riabilitazione arcata inferiore con chirurgia guidata è un protocollo digitale che consente di pianificare e inserire gli impianti con maggiore precisione rispetto alla tecnica tradizionale. Grazie a CBCT, scanner intraorale e software CAD/CAM, il clinico crea un virtual patient che permette di posizionare gli impianti in modo protesicamente guidato, riducendo rischi e imprevisti intraoperatori. - Quali sono i vantaggi della dima chirurgica stackable in mandibola?
La dima chirurgica stackable (o dima scomponibile) è composta da più moduli che guidano ogni fase: dalla riduzione ossea guidata all’osteotomia fino al posizionamento implantare e al carico immediato. In mandibola, questo approccio garantisce stabilità, precisione e la possibilità di consegnare una protesi provvisoria fissa nello stesso intervento. - Come si ottiene la stabilità primaria degli impianti mandibolari?
La stabilità primaria degli impianti mandibolari si ottiene attraverso una pianificazione accurata con CBCT e simulazioni digitali che valutano spessore osseo, angolazioni e concavità mandibolari. L’uso di bone reduction guide e pin di fissaggio permette di ottimizzare la piattaforma ossea e garantire un ancoraggio sicuro per il protocollo full-arch a carico immediato. - Quando è indicata la riduzione ossea guidata nella mandibola inferiore?
La riduzione ossea guidata (bone reduction guide) è indicata in presenza di concavità linguali o creste sottili che non consentono il corretto posizionamento implantare. Questa tecnica crea spazio adeguato per gli impianti e riduce il rischio di perforazioni, migliorando il successo della chirurgia guidata mandibolare. - Quali errori evitare nella chirurgia guidata mandibolare full-arch?
Gli errori più comuni nella chirurgia guidata mandibolare full-arch riguardano deviazioni implantari, gestione insufficiente delle concavità e poca esperienza con protocolli complessi. Per evitarli sono fondamentali: pianificazione 3D accurata, dime chirurgiche rigide con sleeves, uso di pin di fissaggio e un team clinico-odontotecnico ben coordinato. - Per quali pazienti è utile la riabilitazione full-arch a carico immediato?
Il protocollo full-arch a carico immediato con chirurgia guidata è indicato nei pazienti con dentatura residua compromessa che desiderano evitare protesi mobili temporanee. È particolarmente utile nei casi di anatomie mandibolari sfavorevoli, dove la dima stackable consente di eseguire in sicurezza riduzione ossea, inserimento impianti e consegna del provvisorio in un’unica seduta.