Chirurgia guidata mandibolare full-arch: come funziona il protocollo a carico immediato
La chirurgia guidata mandibolare full-arch rappresenta oggi una delle soluzioni più avanzate e predicibili per riabilitare pazienti con arcata inferiore gravemente compromessa. In altri contesti, come l’arcata superiore con ridotto volume osseo, può invece rendersi necessario un approccio rigenerativo, ad esempio il grande rialzo di seno mascellare, illustrato dal tootor Filippo Fontana nel video “Grande rialzo di seno mascellare: come evitare le perforazioni – Parte 1”. Rispetto alle tecniche tradizionali, l’approccio digitale consente una pianificazione accurata e un’esecuzione chirurgica più sicura, riducendo i margini di errore e ottimizzando la fase protesica.
In questo articolo troverai un workflow pratico e didattico che ti guiderà passo per passo: dalla pianificazione protesicamente guidata con software dedicati, all’utilizzo della doppia dima chirurgica stackable (occlusale e chirurgica), fino alla corretta sequenza di fresaggio con boccola.
Approfondiremo anche l’allineamento esagonale dell’impianto e del multi-unit abutment (MUA), la gestione della ribasatura e il condizionamento dei tessuti molli per ottenere un posizionamento passivo della protesi avvitata.
Il risultato? Un profilo di emergenza più naturale, maggiore stabilità protesica e un percorso clinico più prevedibile per il paziente.
Selezione del caso e obiettivo protesico
La scelta del paziente è il primo passo cruciale in un protocollo di chirurgia guidata mandibolare full arch. In questo caso clinico, parliamo di un adulto con compromissione parodontale avanzata dell’arcata inferiore, una condizione che rende impossibile mantenere la dentatura residua e richiede una riabilitazione totale.
L’obiettivo terapeutico è chiaro: una riabilitazione full-arch mandibolare a carico immediato, realizzata con protesi avvitata su impianti posizionati in maniera protesicamente guidata. Questo significa che la posizione di ogni fixture viene pianificata digitalmente per rispettare l’anatomia residua, i corridoi di avvitamento e la futura estetica protesica.
Un aspetto fondamentale è la gestione del profilo di emergenza: già il provvisorio immediato deve condizionare i tessuti molli, guidandone la guarigione verso un risultato più stabile e naturale. Questo approccio differenzia nettamente la metodica rispetto a tecniche rigenerative (come il rialzo di seno) o alla sola implantologia post-estrattiva: qui il focus è sul workflow full-arch mandibolare in guidata, con il supporto di una doppia dima chirurgica stackable che garantisce precisione e predicibilità in ogni fase.
Le riabilitazioni full-arch a carico immediato non riguardano solo l’arcata inferiore: un esempio clinico di approccio all’arcata superiore in paziente parodontale è presentato dal tootor Andrea Salmaso nel video “Riabilitazione full-arch in paziente parodontale – Parte 1”.
Pianificazione digitale: progetto virtuale e componenti protesiche
La fase di pianificazione è il cuore di ogni protocollo di chirurgia guidata mandibolare full-arch. Attraverso software CAD/CAM dedicati, come ad esempio RealGUIDE, è possibile realizzare un progetto virtuale in cui ogni impianto viene alloggiato digitalmente prima dell’intervento.
Il clinico definisce:
- tipologia implantare: diametro e lunghezza della fixture;
- componenti protesiche già in fase di planning (MUA dritti o angolati a 17°, 25° o 35°), per garantire corridoi di avvitamento ottimali;
- profilo di emergenza protesicamente guidato, così che il provvisorio a carico immediato possa già condizionare i tessuti molli.
Questa integrazione tra chirurgia e protesi rappresenta uno dei maggiori vantaggi dell’implantologia computer-assistita: la chirurgia diventa la naturale conseguenza della progettazione protesica.
Numerosi studi hanno dimostrato che la chirurgia computer-assistita, sia statica sia dinamica, garantisce minori deviazioni angolari e lineari rispetto al posizionamento free-hand, migliorando l’accuratezza implantare e la predicibilità del risultato clinico. Questo impatto è particolarmente significativo nei casi di riabilitazione full-arch, dove il progetto protesico deve guidare ogni scelta chirurgica (Tahmaseb A, et al. Computer technology applications in surgical implant dentistry: A systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014).
La doppia dima: index occlusale e pin “isometrici”
Uno dei passaggi chiave nella chirurgia guidata mandibolare full-arch è l’impiego della doppia dima. Questo protocollo riduce al minimo le variabili intraoperatorie e assicura che la chirurgia sia l’esatta trasposizione del progetto digitale.
La prima dima: funzione occlusale
La dima occlusale è realizzata con un index occlusale che ne garantisce il posizionamento univoco all’interno della bocca del paziente. In questo modo si ottiene una registrazione precisa dei rapporti spaziali, evitando rotazioni o micromovimenti. I fori pin dedicati permettono di fissare la dima in posizione stabile, comprimendo uniformemente i tessuti molli senza distorsioni. Questo step iniziale è fondamentale perché rappresenta la “base” di tutto il workflow guidato.
La seconda dima: funzione chirurgica
La dima chirurgica viene costruita replicando gli stessi fori pin della prima. Grazie a questa corrispondenza, la seconda dima si colloca nella medesima posizione, eliminando discrepanze tra fase di registrazione occlusale e fase operativa. In altre parole, il chirurgo lavora con la certezza che la posizione degli impianti coincida perfettamente con quanto pianificato digitalmente.
Stackable guides: una catena di precisione
Questo sistema a “stackable guides” (guide impilabili o multilivello) non si limita a un singolo supporto, ma prevede una sequenza modulare di mascherine che guidano ogni fase del trattamento:
- esposizione chirurgica e riduzione ossea;
- inserimento implantare con corretta direzionalità;
- ribasatura e posizionamento del provvisorio a carico immediato.
Il grande vantaggio è la tracciabilità step-by-step: ogni fase è controllata, riducendo gli errori cumulativi che possono compromettere la precisione nei casi full-arch. Questo si traduce in una migliore stabilità protesica, minore stress intraoperatorio e un workflow più predicibile anche per il team odontotecnico (Lan R, et al. Current knowledge about stackable guides: a scoping review. J Clin Med. 2024.).
La seconda dima: funzione chirurgica
Uno degli aspetti più delicati della chirurgia guidata mandibolare full-arch è la corretta gestione della sequenza di fresaggio. La stabilità e l’accuratezza del sito implantare dipendono direttamente dal modo in cui viene utilizzata la boccola chirurgica.
Il principio fondamentale è avviare la fresa solo quando è già ingaggiata almeno per metà all’interno della boccola. Se il tagliente lavora prima che il cilindro guida sia stabilizzato, si perde la funzione di guida reale e la fresa rischia di deviare. Questo fenomeno è noto in clinica come “sbandieramento”, ossia una perdita di controllo che può generare errori angolari o lineari.
Progressione: dalle frese corte a quelle lunghe
Per evitare il problema dello sbandieramento, è necessario seguire una progressione graduale delle frese:
- iniziare sempre con frese corte, che si stabilizzano rapidamente nella boccola;
- passare progressivamente a frese più lunghe, fino a raggiungere la lunghezza dell’impianto pianificato;
- evitare di partire direttamente con la fresa “finale” (es. lunghezza 14 mm per un impianto da 14 mm), perché in quella fase la guida non è ancora completamente ingaggiata.
Questa accortezza apparentemente semplice è in realtà cruciale per tradurre l’accuratezza del progetto digitale in accuratezza clinica.
Inserimento implantare e allineamento esagonale dei multi-unit abutment (MUA)
Dopo aver completato la preparazione dei siti implantari con la corretta sequenza di fresaggio, si passa alla fase di inserimento implantare. Anche in questa fase la precisione è cruciale: non basta rispettare la posizione tridimensionale, ma occorre garantire che ogni impianto sia orientato correttamente in funzione del progetto protesico.
Inserimento implantare: stabilità primaria e controllo del torque
Gli impianti possono essere inseriti con mounter meccanico o manuale, a seconda del protocollo e delle preferenze dell’operatore. La priorità è raggiungere una stabilità primaria adeguata, condizione indispensabile per procedere al carico immediato full-arch.
Alcuni studi indicano che un torque di inserimento superiore a 32 Ncm è associato a una minore perdita di osso crestale e ad alti tassi di sopravvivenza anche fino a 2 anni, senza differenze statisticamente significative tra valori >32 Ncm e <32 Ncm (Giudice et al., 2019).
Allineamento implantare esagonale
L’allineamento implantare rappresenta un passaggio determinante: l’esagono dell’impianto deve risultare perfettamente allineato con quello del mounter e con i riferimenti della dima chirurgica, così da permettere il corretto posizionamento dei multi-unit abutment (MUA). Un semplice accorgimento, come la marcatura visiva sul mounter o direttamente sulla dima, aiuta il clinico a mantenere la coerenza dell’orientamento. In questo modo si riducono le discrepanze tra la pianificazione digitale e l’esecuzione clinica, assicurando corridoi di avvitamento fedeli al progetto protesico e prevenendo interferenze in fase di carico immediato.
L’uso di MUA dritti o angolati (17°, 25°, 35°) permette di correggere discrepanze tra asse implantare ottimale e requisiti protesici, mantenendo sempre la correttezza del corridoio di avvitamento. In questo modo i multi-unit abutment diventano lo snodo fondamentale per mantenere corretti i corridoi di avvitamento e facilitare la gestione protesica nel lungo termine. Ciò è particolarmente utile in full-arch dove l’anatomia residua può essere sfavorevole.
Ribasatura, chiusura dei gap e condizionamento dei tessuti
Dopo il posizionamento dei MUA, la fase critica è l’alloggiamento del provvisorio, che deve “sedersi” passivamente senza tensioni. La ribasatura con resina auto-polimerizzante flow consente di solidarizzare le torrette, chiudere i gap occlusali e quelli a contatto con i tessuti molli, riducendo la ritenzione di placca e il rischio di mucosite perimplantare. Solo dopo questa fase si procede con la sutura, così che sia la protesi stessa a guidare i tessuti molli e a determinare un profilo di emergenza armonico.
Nel protocollo full-arch la protesi provvisoria guida la guarigione dei tessuti molli, ma in altri contesti clinici la gestione mucogengivale richiede procedure dedicate come mostra il tootor Sergio Spinato nel video “Gestione dei tessuti molli in seconda fase chirurgica e trattamento delle recessioni”.
Materiali del provvisorio: BioHPP e polimeri tecnici
Tra i materiali oggi disponibili, i polimeri ad alte prestazioni come il BioHPP (PEEK rinforzato con filler ceramici) hanno mostrato buone proprietà meccaniche, elevata biocompatibilità e un comportamento favorevole a livello dei tessuti molli, risultando idonei non solo per provvisori immediati ma anche per strutture definitive in specifici protocolli full-arch (Schwitalla & Müller, 2013; Stawarczyk et al., 2021).
Dalla passività protesica alla chiusura degli accessi viti: il controllo finale in chirurgia guidata full-arch
Una volta verificato che la protesi provvisoria si adatti in maniera passiva, senza tensioni o trazioni sulle connessioni implantari, si procede all’avvitamento sequenziale delle viti con i torque raccomandati dal produttore. Questo controllo di passività è cruciale per evitare stress biomeccanici che potrebbero tradursi in fratture o allentamenti precoci. Dopo il serraggio, i fori di accesso vengono sigillati in maniera provvisoria, tipicamente con un pellet di cotone e un materiale da otturazione temporaneo, così da rendere agevoli le manovre di follow-up, come la rimozione delle suture o la verifica dell’occlusione. Infine, il controllo radiografico post-operatorio rappresenta uno strumento utile non solo a fini clinici, per confermare il corretto seating e la profondità di inserzione, ma anche didattici, perché permette di confrontare la precisione della chirurgia con il progetto digitale originario.
Errori comuni nella chirurgia guidata mandibolare full-arch e strategie per evitarli
Nonostante l’elevata standardizzazione offerta dalla chirurgia guidata, alcuni errori pratici possono compromettere l’accuratezza finale del protocollo full-arch. Tra i più comuni si annoverano l’avvio del fresaggio prima che la fresa abbia ingaggiato correttamente la boccola, con conseguente rischio di deviazioni iniziali; la mancata coincidenza dei pin tra la dima occlusale e quella chirurgica, che porta a una perdita di univocità spaziale; o ancora un allineamento implantare imprecisa, che si traduce in corridoi di avvitamento incongrui e difficoltà protesiche. Anche la sutura eseguita prima della ribasatura può creare interferenze con il materiale di solidarizzazione e rendere complessa la gestione del provvisorio. Infine, un torque di inserimento o serraggio non conforme alle istruzioni d’uso del sistema implantare aumenta il rischio biomeccanico a carico di viti e abutment. Prestare attenzione a questi dettagli operativi significa ridurre drasticamente le complicanze e preservare la predicibilità dell’intero workflow.
Follow-up clinico nelle riabilitazioni full-arch a carico immediato
Il follow-up rappresenta la fase conclusiva ma non meno importante di una riabilitazione full-arch a carico immediato. Nei primi giorni il paziente deve ricevere istruzioni igieniche mirate, con particolare attenzione alla gestione di una protesi avvitata: l’uso corretto di spazzolini monociuffo e di scovolini è essenziale per prevenire mucositi. Il primo controllo post-operatorio include la rimozione delle suture, la verifica dell’occlusione e l’eventuale rifinitura del profilo di emergenza, così da guidare la guarigione dei tessuti molli in armonia con il progetto protesico. In prospettiva, la protesi definitiva deve replicare i condizionamenti ottenuti con il provvisorio, garantendo stabilità funzionale, estetica naturale e salute peri-implantare nel lungo termine.
Conclusioni: perché scegliere la chirurgia guidata full-arch mandibolare
La riabilitazione full-arch a carico immediato in mandibola, eseguita con chirurgia guidata e doppia dima, offre al clinico un workflow più sicuro e predicibile.
Il progetto digitale iniziale diventa realtà grazie alla sequenza di fresaggio controllata, all’allineamento implantare precisa degli impianti/MUA e a una ribasatura che guida i tessuti già dal provvisorio.
Questo approccio consente di ridurre errori intraoperatori, ottimizzare la gestione dei tessuti molli e garantire un posizionamento passivo della protesi, prerequisito essenziale per la stabilità a lungo termine. Per il clinico, questo significa poter affrontare una riabilitazione full-arch mandibolare con maggiore sicurezza e predicibilità, ottenendo risultati stabili sia sul piano chirurgico che protesico.
Per approfondire ogni fase del protocollo e vedere nel dettaglio il caso clinico presentato, accedi a Tootor e guarda il video “Chirurgia guidata arcata inferiore: full-arch a carico immediato” del tootor Riccardo Ciolli.
FAQ
- Quali sono i vantaggi della chirurgia guidata nell’arcata inferiore rispetto al posizionamento free-hand?
La chirurgia guidata mandibolare consente una pianificazione digitale protesicamente orientata e riduce le deviazioni implantari rispetto al posizionamento manuale. Il risultato è un workflow più preciso, minore rischio di complicanze e maggiore predicibilità del carico immediato. - Quando è indicato un protocollo full-arch mandibolare a carico immediato?
È indicato nei pazienti con arcata inferiore gravemente compromessa o edentula, quando è possibile ottenere una buona stabilità primaria degli impianti. La selezione del caso resta cruciale per il successo a lungo termine. - Che ruolo ha la doppia dima chirurgica (stackable guides) in un full-arch mandibolare?
La doppia dima, composta da una dima occlusale e una chirurgica con pin isometrici, assicura che la chirurgia sia l’esatta trasposizione del progetto digitale. Questo riduce errori cumulativi e garantisce corridoi di avvitamento coerenti con la pianificazione protesica. - Perché è importante l’allineamento dell’impianto e dei multi-unit abutment (MUA)?
L’allineamento implantare assicura che l’esagono dell’impianto e il MUA siano orientati come da progetto, mantenendo corretti i corridoi di avvitamento e prevenendo interferenze nella protesi avvitata. - Quali materiali si possono utilizzare per i provvisori in full-arch mandibolare?
Oltre alle resine auto-polimerizzanti per la ribasatura, materiali come il BioHPP (PEEK rinforzato con filler ceramici) mostrano buone proprietà biomeccaniche e biocompatibilità, risultando adatti sia per provvisori immediati sia per strutture definitive in protocolli selezionati. - Quali sono gli errori più comuni in chirurgia guidata full-arch?
Tra gli errori più frequenti: avviare la fresa senza corretta guida della boccola, disallineare i pin tra dima occlusale e chirurgica, suturare prima della ribasatura o non rispettare i torque raccomandati. Prevenire questi aspetti migliora la stabilità clinica e riduce le complicanze. Un altro errore frequente è non rispettare la corretta sequenza di fresaggio con boccola, riducendo l’accuratezza del sito implantare e compromettendo la stabilità primaria. - Cosa include il follow-up di un paziente riabilitato con protocollo full-arch a carico immediato?
Il follow-up prevede istruzioni igieniche mirate, controllo precoce per rimozione suture e verifica occlusale, oltre alla pianificazione della protesi definitiva che deve replicare i condizionamenti ottenuti con il provvisorio.