Protocollo endodontico conservativo nei molari superiori: dall’accesso cavitario all’otturazione
Il trattamento endodontico dei molari superiori pluricanale rappresenta una delle sfide più frequenti e complesse nella pratica clinica quotidiana. La necessità di bilanciare accesso cavitario conservativo, individuazione di canali accessori come l’MB2, disinfezione efficace del terzo apicale e un sigillo tridimensionale duraturo rende indispensabile un protocollo operativo strutturato.
Diversi studi hanno confermato che la presenza del canale MB2 nei molari superiori è molto frequente e clinicamente rilevante. Wolcott et al. (2005) hanno riscontrato una prevalenza del 60% nei primi molari e del 35% nei secondi molari superiori, sottolineando come la mancata localizzazione di questo canale rappresenti una delle principali cause di insuccesso endodontico. In linea con questi dati, Hiebert et al. (2017) hanno dimostrato che, grazie all’utilizzo della CBCT, l’identificazione del canale MB2 può raggiungere fino al 92% dei casi.
Parallelamente, l’approccio cavitario conservativo consente di preservare tessuto sano senza compromettere la qualità del trattamento. Plotino et al. (2017) hanno dimostrato che le Conservative Endodontic Cavities (CEC) mantengono una resistenza alla frattura superiore rispetto alle cavità tradizionali, pur garantendo un’adeguata sagomatura e otturazione.
In questo articolo analizziamo un protocollo pratico, ispirato a un caso clinico di trattamento del 2.6 in una paziente giovane, che mostra passo dopo passo le scelte operative utili a semplificare la terapia e migliorare la prognosi.
Quando scegliere un approccio endodontico conservativo
L’indicazione a un approccio endodontico conservativo dipende in gran parte dalle condizioni cliniche iniziali. La presenza di creste marginali integre e di cuspidi ben supportate dalla dentina è un fattore chiave che consente di preservare la struttura coronale, riducendo la necessità di ricostruzioni invasive e migliorando la prognosi a lungo termine. È importante sottolineare che l’obiettivo non è realizzare un accesso “micro” a tutti i costi, ma un’apertura che sia conservativa e allo stesso tempo funzionale. L’operatore deve poter eseguire in sicurezza le fasi di scouting, irrigazione e sagomatura canalare, senza ostacoli dovuti a una cavità troppo ristretta. In questo senso, la letteratura recente evidenzia come un approccio cavitario conservativo ben pianificato mantenga una maggiore resistenza alla frattura rispetto agli accessi tradizionali, senza compromettere la detersione e la qualità dell’otturazione (Plotino et al., 2017). Un corretto bilanciamento tra preservazione della sostanza dentale e accessibilità operativa è dunque la chiave per ottenere trattamenti predicibili, ridurre i rischi intra-operatori e garantire longevità al restauro post-endo.
Accesso cavitario nei molari superiori: controllo e visibilità senza eccessi
L’apertura cavitaria rappresenta il punto di partenza di ogni trattamento endodontico. In un approccio conservativo, l’obiettivo è realizzare un accesso che garantisca visibilità e libertà operativa, preservando al contempo la sostanza dentale, in particolare la dentina pericervicale, cruciale per la resistenza del dente. Le revisioni sulla minimally invasive endodontics confermano che gli accessi conservativi, se ben pianificati, permettono di mantenere più struttura senza compromettere la qualità del trattamento, a patto che non diventino un ostacolo operativo (Chan et al., 2022).
Per la rifinitura coronale può essere impiegata una punta diamantata sottile montata su motore elettrico, che consente di lavorare con velocità e coppia controllate e di ottenere un taglio progressivo su smalto e dentina. L’evidenza disponibile, tuttavia, non dimostra una superiorità clinica netta del motore elettrico rispetto alla turbina: uno studio comparativo non ha riscontrato differenze significative nella qualità della preparazione (Kenyon BJ et al., 2005). È quindi corretto sottolineare i vantaggi in termini di controllo, evitando però di attribuire una superiorità assoluta.
Per l’allargamento orificiale è consigliato il pre-flaring con strumenti dedicati (ad esempio l’SX), utilizzati “a pennello” solo all’imbocco per rimuovere i triangoli di dentina e decentrare l’accesso, semplificando la traiettoria degli strumenti successivi. È importante non impegnare l’SX in canali non ancora sondati, per evitare di sovraccaricare la punta ed esporla al rischio di frattura. Queste indicazioni sono descritte nei protocolli originali ProTaper (Ruddle CJ et al., 2001).
Un accesso “mini” non deve mai trasformarsi in un ostacolo operativo: la cavità ideale è quella che permette di intercettare anatomie accessorie (come il canale MB2), gestire efficacemente gli irriganti e ridurre lo stress sugli strumenti. Preservare tessuto è fondamentale, ma mai a discapito della predicibilità clinica.
Per un approfondimento pratico sulle tecniche di apertura, guarda il video del tootor Dario Re Cecconi: “Aperture camerali: precisione e strategie – Parte 1”, che mostra passo dopo passo come eseguire correttamente l’apertura su incisivi e canini, preservando struttura e garantendo un accesso ottimale allo spazio endodontico.
Glide path endodontico e localizzazione del canale MB2
Il glide path in endodonzia rappresenta la fase di transizione tra lo scouting manuale e la sagomatura meccanica. Creare un percorso continuo e ripetibile è fondamentale per ridurre lo stress sugli strumenti rotanti e prevenire errori come trasporti, ledging o fratture. Ottenere un glide path adeguato significa garantire agli strumenti successivi una traiettoria libera da ostacoli, che rispetti l’anatomia originale del canale.
Gli studi hanno dimostrato come l’uso di strumenti in NiTi trattato termicamente, ad esempio i ProGlider, migliori la resistenza a fatica ciclica e faciliti la progressione in canali curvi o stretti.
Nei molari superiori la ricerca del canale MB2 è una delle fasi più critiche: la sua mancata localizzazione è spesso causa di fallimento endodontico a distanza di tempo.
Per aumentare le probabilità di intercettare l’MB2, è consigliabile combinare ingrandimenti ottici, illuminazione coassiale, micro-rimodellamento della fossa mesiovestibolare e un pre-flaring mirato. Nella pratica quotidiana, considerare il canale MB2 come “sempre presente fino a prova contraria” è un mindset che aiuta a non trascurare strutture fondamentali per il successo della terapia.
Questo approccio migliora la predicibilità del trattamento endodontico nei molari superiori.
Sagomatura canalare: conicità pensata per la disinfezione
La sagomatura canalare non è fine a sé stessa: deve essere progettata per ottimizzare l’azione chimico-meccanica dell’irrigazione. La semplice creazione di un lume più ampio non basta: ciò che conta è ottenere una conicità progressiva, che faciliti la penetrazione e il ricambio dell’irrigante fino al terzo apicale, la porzione più complessa da decontaminare. È stato dimostrato che una preparazione canalare adeguata migliora la distribuzione e l’efficacia dell’irrigazione, riducendo la presenza di detriti e batteri residui.
La letteratura sull’irrigazione ultrasonica e sulla dinamica dei fluidi intra-canale mostra che profili canalari adeguati migliorano la rimozione di detriti/residui e l’efficacia della detersione apicale. In pratica, la sagomatura canalare dovrebbe evolvere con diametri crescenti per creare una conicità canalare funzionale al flusso dell’irrigante fino al terzo apicale.
Otturazione endodontica: prova cono e tecnica verticale a caldo ibrida
Una volta completata la sagomatura canalare, l’attenzione si sposta sull’otturazione endodontica, con l’obiettivo di ottenere un sigillo tridimensionale stabile. La fase di prova cono è cruciale: i coni devono replicare il profilo creato dallo strumento finale di finitura per adattarsi perfettamente alle pareti canalari. L’uso di coni match-shape, corrispondenti all’ultimo strumento impiegato, riduce microspazi e migliora l’adattamento apicale.
Tra le tecniche disponibili, la verticale a caldo ibrida offre probabilmente il miglior bilanciamento tra adattamento tridimensionale del materiale, riempimento degli istmi e prognosi a lungo termine. Uno studio randomizzato recente ha mostrato che l’otturazione con confronto verticale a caldo usando sealer bioceramici ha mantenuto tassi di successo fino al 2° anno paragonabili alle versioni con sealer resin-based (Hu et al., 2023).
Una revisione sistematica del 2024 conferma che il warm vertical compaction tende a offrire migliori risultati clinici rispetto al “single cone” in termini di chiusura, riempimento e riduzione delle micro-infiltrazioni (Jaha, 2024).
Infine, studi con follow-up clinico come quello di Bugea et al. mostrano che anche dopo un anno la tecnica verticale a caldo è associata a successo elevato e buona accettabilità da parte del paziente.
L’impiego di coni Conform Fit, prodotti specificamente per adattarsi agli ultimi strumenti di finitura, presenta vantaggi misurabili. Studi comparativi mostrano che questi coni hanno conducibilità termica inferiore, migliore entalpia di fusione e microtexture superficiale che potrebbero favorire un sigillo tridimensionale più accurato (Liao et al., 2021).
In sintesi, l’otturazione non è solo un passaggio finale: rappresenta la chiusura biologica e meccanica del sistema canalare. Un protocollo accurato, che combina prova cono, tecnica verticale a caldo e materiali performanti, assicura un sigillo tridimensionale affidabile e duraturo.
Restauro post-endodontico semplificato nei molari superiori
Il restauro post-endodontico dei molari superiori completa la terapia canalare dal punto di vista funzionale ed estetico. Quando la struttura coronale residua è sufficiente, è possibile evitare approcci più invasivi e optare per un restauro diretto in composito bulk-fill fotopolimerizzabile. Questa scelta consente di ridurre i tempi clinici e di ottenere un adattamento marginale predicibile, mantenendo la massima quantità di tessuto sano.
Un aspetto fondamentale è la gestione della camera radicolare: riempirla fino all’imbocco dei canali facilita le procedure di mordenzatura e adesione, semplificando il protocollo restaurativo. In assenza di un’importante perdita di sostanza dentinale, non è necessario l’inserimento di perni endocanalari, che aumenterebbero il rischio di frattura radicolare senza apportare benefici reali alla prognosi.
Diversi studi hanno confermato che il mantenimento della dentina pericervicale, associato a restauri diretti adesivi, è correlato a una maggiore resistenza alla frattura e a una migliore longevità del dente trattato endodonticamente (Plotino et al., 2017).
In sintesi, nei casi con struttura residua sufficiente, il restauro diretto adesivo post-endo rappresenta la soluzione più conservativa ed efficace: riduce i passaggi clinici, semplifica il workflow e preserva la resistenza meccanica a lungo termine del dente trattato.
Errori da evitare nel trattamento endodontico dei molari superiori
Anche in presenza di un protocollo ben pianificato, alcuni errori tecnici possono compromettere la prognosi endodontica. Uno degli sbagli più frequenti riguarda l’uso improprio degli strumenti di pre-flaring: inserire file come l’SX in canali non ancora sondati aumenta il rischio di frattura a causa dell’elevata conicità della punta.
Un altro errore comune è spingersi con il down-pack troppo vicino all’apice, con conseguente pericolo di estrusione del materiale otturante nei tessuti periapicali. Per questo motivo è raccomandato mantenere sempre un margine di sicurezza di alcuni millimetri rispetto alla lunghezza di lavoro.
La mancata individuazione dell’MB2 resta tra le principali cause di fallimento endodontico nei molari superiori: la sua ricerca deve essere sistematica, supportata da ingrandimenti e da un corretto rimodellamento della fossa mesiovestibolare. Infine, la scelta del cono master che non deve mai essere casuale: utilizzare un cono non coerente con la preparazione finale porta a un sigillo imperfetto e a un maggior rischio di microinfiltrazioni.
In sintesi, evitare questi errori significa aumentare l’affidabilità clinica del trattamento, garantire un sigillo tridimensionale stabile e migliorare la prognosi a lungo termine del dente trattato endodonticamente.
Quando un trattamento endodontico non ha esito favorevole, può rendersi necessario un nuovo approccio terapeutico. In questi casi ti consigliamo di approfondire con il video del tootor Calogero Bugea, “Ritrattamento endodontico ortogrado passo per passo”, che mostra come gestire un elemento con strumento fratturato nel terzo apicale.
Quando né la terapia primaria né un eventuale ritrattamento garantiscono la risoluzione del problema, l’ultima risorsa per preservare l’elemento dentale può essere l’endodonzia chirurgica. Nel video del tootor Mario Lendini, “Un quadro dettagliato sulla moderna endodonzia chirurgica – Parte 1”, vengono illustrate le principali indicazioni e le attenzioni operative da adottare.
Conclusioni con caso clinico: il 2.6 trattato con approccio conservativo da Marco Martignoni
Il caso clinico presentato dal tootor Marco Martignoni dimostra in modo esemplare come un approccio endodontico conservativo possa coniugare efficacia clinica e preservazione della struttura dentale. Nel trattamento di un secondo molare superiore (2.6) in una giovane paziente, l’accesso cavitario è stato mantenuto conservativo senza compromettere visibilità e operatività, con un workflow razionale che ha incluso:
- individuazione e trattamento dell’MB2, grazie a strategie mirate di scouting e glide path;
- sagomatura canalare progettata per favorire la penetrazione dell’irrigante nel terzo apicale;
- otturazione con tecnica verticale a caldo ibrida, utilizzando coni Conform Fit per un sigillo tridimensionale predicibile;
- restauro diretto in composito bulk-fill, senza perni, a garanzia di semplicità operativa e conservazione del tessuto sano.
Questo protocollo dimostra come la minimally invasive endodontics non sia sinonimo di accesso limitato a tutti i costi, ma di un bilanciamento intelligente tra preservazione e operatività clinica, volto a garantire longevità e predicibilità al trattamento.
Vuoi seguire passo dopo passo tutte le fasi di questo trattamento?
Guarda il video completo di Marco Martignoni su Tootor: “Trattamento endodontico pluricanalare conservativo - Parte 1”.
FAQ
- Che cosa significa approccio endodontico conservativo nei molari superiori?
Un approccio endodontico conservativo nei molari superiori mira a preservare la massima quantità di tessuto dentale sano, soprattutto la dentina pericervicale, garantendo al tempo stesso visibilità e operatività per scouting, sagomatura canalare, irrigazione e otturazione. - Quando è necessario ampliare l’accesso cavitario durante un trattamento endodontico?
L’accesso cavitario deve essere calibrato: troppo ridotto ostacola la localizzazione dei canali e aumenta lo stress sugli strumenti, mentre un accesso eccessivo indebolisce la struttura dentale. L’obiettivo è sempre un equilibrio tra conservazione e praticità clinica. - Perché il canale MB2 è così importante nell’endodonzia dei molari superiori?
Il canale MB2 è presente in oltre il 60% dei primi molari superiori ed è una delle principali cause di insuccesso endodontico quando non viene trattato. La sua ricerca sistematica, con l’ausilio di ingrandimenti e glide path, è fondamentale per la prognosi a lungo termine. - Qual è il ruolo della sagomatura canalare nella disinfezione endodontica?
La sagomatura canalare non serve solo a modellare il lume, ma soprattutto a favorire la penetrazione e il ricambio dell’irrigante nel terzo apicale. Una conicità progressiva ottimizza la detersione e riduce i batteri residui, aumentando l’efficacia dell’otturazione. - Quali tecniche di otturazione sono più efficaci nei molari superiori?
Tra le diverse tecniche, la verticale a caldo ibrida è considerata una delle più predicibili per i molari superiori: consente un riempimento tridimensionale del sistema canalare, compresi istmi e canali accessori, garantendo un sigillo stabile nel tempo.