Riabilitazione full-arch mascellare con Toronto Bridge: protocollo con impianti tiltati, MUA e pianificazione guidata
Toronto Bridge nel mascellare atrofico: impianti tiltati vs rialzo di seno
Nelle edentulie mascellari con pneumatizzazione dei seni e atrofia verticale posteriore, il posizionamento di impianti assiali nei settori distali diventa impraticabile. In questi casi, la riabilitazione con impianti tiltati (angolati di circa 30–35°) associati a impianti assiali anteriori rappresenta una soluzione predicibile ed efficace.
Grazie all'uso dei multi unit abutment (MUA), è possibile correggere l'asse degli impianti tiltati e ottenere un'emergenza implantare protesica favorevole, che consente la realizzazione di una protesi avvitata full-arch tipo Toronto Bridge.
Rispetto a un protocollo con rialzo di seno mascellare, questa strategia riduce tempi biologici e invasività chirurgica, offrendo spesso un percorso clinico più rapido e meglio accettato dal paziente. L'alternativa con impianti tiltati non sostituisce però in assoluto il rialzo: la scelta dipende da anatomia residua, obiettivi protesici e aspettative cliniche.
Pianificazione guidata per il full-arch: dima chirurgica, jig odontoiatrico e misurazioni facciali
La pianificazione protesicamente guidata rappresenta il momento chiave nella riabilitazione full-arch con Toronto Bridge: consente di trasformare un caso complesso in un protocollo predicibile, riducendo la variabilità intraoperatoria e migliorando l'emergenza implantare protesica.
- Mascherina chirurgica: realizzata come copia della protesi provvisoria in resina trasparente, viene sezionata da secondo molare a secondo molare (7–7) per ridurre l'ingombro e verificare a ogni step l'inclinazione degli impianti tiltati e la loro uscita protesica.
- Jig odontoiatrico in silicone: garantisce il riposizionamento accurato del provvisorio sia in fase diagnostica che intraoperatoria, limitando gli errori cumulativi e facilitando la successiva fase protesica.
- Marker radiopachi a 30°: posizionati in zona primo molare, permettono di previsualizzare radiograficamente l'asse implantare dei tiltati e di anticipare eventuali correzioni.
- Misurazioni facciali: la valutazione della distanza base naso–mento e rima buccale–piano bipapillare assicura una corretta altezza verticale e un risultato estetico-funzionale armonico.
La letteratura conferma l'importanza di queste fasi preliminari: studi in vitro e clinici dimostrano che l'uso di guide chirurgiche digitali migliora significativamente la precisione del posizionamento implantare, riducendo deviazioni angolari e lineari (Kim et al., 2022; Bell et al., 2018). Anche nei casi di full-arch complessi, il workflow che integra mock-up radiopaco/scan STL e template chirurgici aumenta la prevedibilità del risultato e la stabilità protesica immediata (Nag et al., 2023; Manalili & Patel, 2023).
In questa fase, l'obiettivo non è solo decidere "dove posizionare gli impianti", ma soprattutto anticipare la futura emergenza protesica, principio oggi centrale nella riabilitazione full-arch con Toronto Bridge.
Accesso chirurgico e scollamento atraumatico: come preservare i tessuti molli
L'accesso chirurgico in un full-arch tipo Toronto Bridge deve garantire esposizione sufficiente alla cresta ossea alveolare e ai repere anatomici, senza però compromettere la vitalità dei tessuti molli.
- Lembo trapezoidale a tutto spessore: viene eseguita un'incisione crestale con rilasci distali in zona molare, così da ottenere un accesso ampio e controllato. Questa scelta preserva la gengiva aderente vestibolare e permette una buona mobilità dei lembi.
- Scollatori Molt e Prichard con supporto di garza sterile: lo scollamento sottoperiosteo atraumatico riduce sanguinamento e traumatismi, aumenta la visibilità intraoperatoria e limita complicanze post-operatorie come deiscenze o retrazioni gengivali. La garza interposta tra lembo e osso facilita un distacco graduale e controllato.
- Esposizione selettiva: mostrare solo i punti di repere necessari e la cresta ossea residua evita di indebolire inutilmente i tessuti molli, che saranno cruciali nelle fasi protesiche per garantire un'emergenza implantare protesica stabile e un buon sigillo mucoso.
La letteratura conferma che approcci minimamente traumatici sui tessuti molli riducono morbilità e migliorano la stabilità a lungo termine. Tecniche di scollamento atraumatico, anche con supporto di garze sterili, sono state descritte come efficaci per preservare la vascolarizzazione e favorire una guarigione ottimale (Burkhardt & Lang, 2005;). La gestione controllata dei lembi, inoltre, incide direttamente sul profilo di emergenza e sugli esiti estetici della riabilitazione protesica (Fürhauser et al., 2005).
Un accesso chirurgico corretto non serve solo a vedere meglio: è il primo passo per una riabilitazione implantare predicibile e una protesi Toronto Bridge funzionale ed esteticamente integrata.
Regolarizzazione di cresta ossea: ottenere lo spessore ideale per impianti tiltati
Nelle edentulie mascellari atrofiche, la cresta ossea residua presenta spesso una morfologia sfavorevole: più stretta nella porzione caudale e più ampia cranialmente. Per garantire il corretto posizionamento di impianti assiali e soprattutto di impianti tiltati 30-35°, è necessario eseguire una regolarizzazione della cresta.
- Rimodellamento di circa 3 mm: si ottiene con una fresa multilama a diametro generoso, sotto abbondante irrigazione sterile, preservando vitalità e struttura ossea.
- Obiettivo clinico: ottenere uno spessore osseo sufficiente per diametri standard, permettendo una stabilità primaria migliore e una superficie d'impianto più ampia.
- Controllo con la dima chirurgica: fondamentale verificare ogni passaggio con la guida, specie negli impianti tiltati, per ottimizzare l'emergenza implantare protesica e ridurre necessità di abutment troppo angolati.
Studi recenti confermano che tecniche di espansione della cresta (split-crest / alveolar ridge expansion) permettono guadagni orizzontali medi di 3.2-3.5 mm mantenendo alti tassi di successo implantare e basso numero di complicanze (Manekar et al., 2022; Starch-Jensen & Becktor, 2019; Bassetti et al., 2016; Vorovenci et al., 2024).
Durante la fresatura multilama è fondamentale prestare particolare attenzione ai bordi crestale, vestibolare e palatale, con verifica costante tramite dima chirurgica per un'emergenza ottimale in tutto l'arco.
Preparazione dei siti implantari: sequenze di fresaggio e controllo dell'asse
La preparazione dei siti implantari nel protocollo Toronto Bridge non è solo una questione di sequenza di strumenti, ma di precisione chirurgica e verifica costante dell'asse implantare per garantire un'emergenza protesica favorevole. Nei settori anteriori (assiali), si parte con una fresa lanceolata per la corticotomia (~3 mm), si procede poi con una fresa Ø2 con stop (es. 12 mm), si passa alla fresa finale Ø3,5 e si usa un counter-sink per preparare la spalla protesica. Nei settori posteriori, dove si inseriscono impianti tiltati a circa 30-35°, l'uso di pin di parallelismo con un braccetto goniometrico impostato a 35° diventa essenziale: aiuta a mantenere la traiettoria desiderata, che poi verrà corretta con un MUA angolato. Si usano frese progressive, fino a Ø4, con lunghezze che possono variare (es. 12 mm anteriore, 10 mm intermedio, 6 mm distale), sempre verificando ogni passaggio con la dima chirurgica.
Studi recenti confermano che l'inclusione di pin di parallelismo riduce significativamente l'angolo di deviazione negli impianti adiacenti, rispetto all'inserimento libero (González Menéndez et al., 2024). Allo stesso modo, le revisioni su guide digitali protesicamente derivate mostrano deviazioni apicali e cervicali sotto 1,5 mm, e deviazioni angolari medie contenute, specialmente nei casi in cui si usano guide fisiche (Abad-Coronel et al., 2024; Azevedo et al., 2024).
Un altro esempio di approccio full-arch predicibile è quello mostrato dal tootor Alessandro Agnini nel video "Riabilitazione completa dell'arcata inferiore in chirurgia guidata", che mostra l'inserimento di 6 fixture implantari con carico immediato su provvisorio avvitato.
Inserimento implantare e torque: come scegliere i MUA corretti
Il successo del protocollo Toronto Bridge si fonda sulla stabilità primaria ottenuta al momento dell'inserimento implantare. Negli impianti anteriori, con diametro di 3,5 mm, si ricerca un torque medio intorno ai 35 Ncm, valore che garantisce un ancoraggio affidabile e apre alla possibilità di carico immediato. Le macro-morfologie implantari con corpo conico e filettatura cilindrica sono state sviluppate proprio per aumentare l'ingaggio corticale e migliorare la resistenza ai micromovimenti, fattore chiave per l'osteointegrazione (Cannizzaro et al., 2012 ).
La scelta dei multi unit abutment (MUA) dipende dalla posizione e dall'asse implantare:
- Sugli impianti anteriori, l'utilizzo di MUA a 0° è sufficiente, poiché l'emergenza è già corretta; le spalle basse contribuiscono a ridurre gli inestetismi e a migliorare la gestione dei tessuti molli.
- Sugli impianti tiltati distali, invece, l'uso di MUA angolati 30–35° consente di raddrizzare l'asse, migliorare la passività della protesi, ottimizzare l'igiene e semplificare la traiettoria di avvitamento (Maló et al., 2011 ; Maló et al., 2019).
La letteratura di lungo periodo sul concetto di full-arch su 4 impianti conferma che protocolli con torque adeguato e MUA angolati possono raggiungere tassi di sopravvivenza implantare superiori al 95% a 10–18 anni, con complicanze protesiche gestibili e una buona stabilità clinica (Uesugi et al., 2023).
In sintesi: la stabilità primaria si conquista in fase chirurgica, la predicibilità protesica si ottiene con la scelta mirata dei MUA.
Dal campo operatorio alla Toronto Bridge provvisoria: criteri per un carico immediato predicibile
Una volta ottenuta la stabilità primaria adeguata (≥30–35 Ncm) e verificata un'occlusione bilanciata, è possibile passare al carico immediato con una protesi provvisoria avvitata tipo Toronto Bridge. Questo passaggio consente di capitalizzare la corretta emergenza implantare, riducendo la necessità di cantilever e minimizzando le compensazioni protesiche.
Elemento chiave di questa fase è il jig odontoiatrico di riposizionamento in silicone, che garantisce la fedeltà nel trasferimento dalla pianificazione alla chirurgia e dalla chirurgia alla fase protesica. L'uso del jig assicura stabilità del provvisorio, migliorando sia la precisione occlusale che la passività del manufatto.
La letteratura supporta la predicibilità del carico immediato full-arch quando sono presenti criteri biomeccanici adeguati: stabilità primaria, corretta distribuzione degli impianti e occlusione controllata. Studi longitudinali sul full-arch con 4 impianti riportano tassi di sopravvivenza superiori al 95% a 10–18 anni anche con protesi provvisorie caricate immediatamente (Maló et al., 2011; Maló et al., 2019; Uesugi et al., 2023).
In sintesi, il successo della Toronto Bridge provvisoria dipende da tre fattori chiave: stabilità primaria, emergenza corretta e riposizionamento fedele con jig odontoiatrico. Se rispettati, permettono di passare dal campo operatorio a un full-arch immediatamente funzionale, riducendo tempi e disagi per il paziente.
Per approfondire la fase protesica del protocollo Toronto Bridge, guarda anche il caso della tootor Rachele Censi: "Riabilitazione implantare – Toronto Bridge: Protesi – Parte 1".
Per chi desidera approfondire anche il lato odontotecnico, il tootor Christian Dalla Libera mostra le fasi di realizzazione di una protesi Toronto Bridge provvisoria per il carico immediato nel video "Realizzazione protesi – Toronto Bridge a carico immediato – Parte 1".
Toronto Bridge: una soluzione predicibile per l'edentulia mascellare atrofica
La riabilitazione con Toronto Bridge rappresenta oggi una delle soluzioni più predicibili per l'edentulia mascellare atrofica, grazie alla combinazione di impianti assiali e tiltati, all'uso strategico dei MUA e a un workflow che valorizza la pianificazione digitale, il controllo intraoperatorio e la passività protesica.
Il protocollo si fonda su una catena di passaggi interdipendenti (dalla preparazione della cresta alla sequenza di fresaggio, dal torque alla scelta degli abutment, fino al provvisorio avvitato) che, se eseguiti correttamente, portano a risultati funzionali e stabili nel lungo periodo.
Vuoi vedere tutti i dettagli del caso chirurgico passo per passo? Accedi al video completo in piattaforma: "Riabilitazione implantare Toronto Bridge – Parte 1" con il tootor Andrea Enrico Borgonovo.
FAQ
- Cos'è il protocollo Toronto Bridge e in quali casi clinici è indicato?
La Toronto Bridge è una protesi avvitata full-arch supportata da impianti assiali anteriori e impianti tiltati posteriori. È indicato nei casi di edentulia mascellare atrofica, dove il rialzo di seno comporterebbe tempi biologici più lunghi e maggiore invasività. - Quali sono i vantaggi degli impianti tiltati rispetto al rialzo di seno?
Gli impianti tiltati a 30–35° sfruttano l'osso anteriore residuo ed evitano innesti o rialzi di seno, riducendo tempi di guarigione e morbilità. L'uso di MUA angolati permette di raddrizzare l'asse implantare e ottenere un'emergenza protesica favorevole. - Perché la dima chirurgica è fondamentale nella riabilitazione full-arch?
La dima chirurgica trasforma la pianificazione digitale in guida clinica, riducendo gli errori di inclinazione e profondità durante l'inserimento implantare. Consente di controllare costantemente l'asse degli impianti tiltati e ottimizzare l'emergenza protesica. - A cosa serve il jig odontoiatrico in un protocollo Toronto Bridge?
Il jig odontoiatrico in silicone garantisce il riposizionamento fedele della protesi provvisoria tra pianificazione e chirurgia, limita gli errori cumulativi e assicura passività e stabilità del provvisorio full-arch. - Quali criteri servono per applicare il carico immediato nel Toronto Bridge?
Il carico immediato è possibile se si raggiunge un torque ≥30–35 Ncm, con stabilità primaria adeguata, corretta distribuzione implantare e controllo dell'occlusione. In queste condizioni, i tassi di sopravvivenza sono paragonabili ai protocolli differiti. - Come avviene la regolarizzazione della cresta ossea in vista di un full-arch Toronto Bridge?
La regolarizzazione viene eseguita con frese multilama per guadagnare circa 3 mm di spessore osseo, assicurando diametri implantari standard e stabilità primaria. Ogni passaggio viene controllato con la dima chirurgica per ottimizzare l'emergenza degli impianti tiltati. - Qual è il ruolo dei MUA nella riabilitazione implantare protesica con Toronto Bridge?
I multi-unit abutment (MUA) permettono di correggere l'asse degli impianti tiltati (30–35°) e migliorare la passività protesica. Sugli impianti anteriori spesso si impiegano MUA 0°, mentre sui tiltati distali si usano MUA angolati per facilitare igiene e avvitamento. - Quali sono i tassi di successo a lungo termine del Toronto Bridge?
Le revisioni longitudinali mostrano tassi di sopravvivenza implantare superiori al 95% fino a 10–18 anni, quando il protocollo viene eseguito con corretta pianificazione, torque adeguato e gestione protesica accurata.