Lesioni periapicali da estrusione di guttaperca: diagnosi e trattamento
La lesione periapicale è una delle complicanze più frequenti che l'odontoiatra si trova ad affrontare nella pratica clinica endodontica. Essa può insorgere in seguito a una infezione persistente all'interno del sistema canalare oppure come conseguenza di un'estrusione di materiale endodontico oltre l'apice radicolare durante la fase di otturazione canalare. In particolare, la guttaperca estrusa rappresenta un evento non raro, che può determinare una reazione infiammatoria cronica nei tessuti periapicali, compromettendo la guarigione e causando sintomatologia dolorosa prolungata.
Il riconoscimento e la gestione di queste complicanze rivestono un ruolo centrale nella prognosi della terapia endodontica. Una lesione periapicale trascurata o mal trattata può infatti portare a esiti sfavorevoli, tra cui la persistenza della patologia o addirittura la perdita dell'elemento dentario (Ng et al., 2011). Per questo motivo, l'approccio terapeutico deve essere accuratamente pianificato, considerando variabili come l'estensione della lesione, la localizzazione del materiale estruso e lo stato di salute generale del paziente.
La letteratura scientifica sottolinea come il successo dipenda non solo dalla rimozione dell'infezione intraradicolare, ma anche dalla capacità di ottenere un sigillo efficace, evitando l'interferenza di irritanti extraradicolari. In questo contesto, il clinico può optare per un trattamento endodontico non chirurgico, finalizzato a rimuovere il materiale intracanalare e detergere il sistema radicolare, oppure per un trattamento endodontico chirurgico, necessario nei casi di lesioni estese o di guttaperca estrusa non recuperabile con approccio ortogrado.
La scelta tra i due approcci deve basarsi su una valutazione caso per caso: un'attenta diagnosi radiografica e clinica, supportata da tecnologie avanzate come la CBCT, consente di individuare la strategia più idonea. L'obiettivo finale rimane sempre quello di ottenere la guarigione della lesione e il mantenimento dell'elemento dentale, integrando nella pianificazione strumenti e materiali moderni come MTA e bioceramici, fondamentali per un'otturazione apicale predicibile e stabile nel tempo. (Torabinejad & Parirokh, 2010)
Cause e implicazioni cliniche nelle lesioni periapicali ed estrusione di guttaperca
L'estrusione di materiale endodontico oltre l'apice radicolare rappresenta una delle complicanze più delicate in endodonzia. Questo evento può verificarsi durante la fase di otturazione canalare, soprattutto in presenza di forami apicali ampi o di una strumentazione aggressiva. La conseguenza più comune è la formazione di una lesione periapicale persistente, che si comporta come una reazione da corpo estraneo.
Tra i materiali più frequentemente coinvolti vi è la guttaperca estrusa, che, pur essendo biocompatibile all'interno del canale radicolare, una volta oltrepassato l'apice può stimolare un'infiammazione cronica e impedire la guarigione dei tessuti periapicali. Oltre alla guttaperca, anche alcuni sigillanti endodontici a base di resine o eugenolo possono provocare irritazione dei tessuti extraradicolari.
Le conseguenze cliniche principali includono:
- infiammazione periapicale persistente, con infiltrazione di cellule infiammatorie e formazione di granuloma;
- dolore o discomfort post-operatorio, che può protrarsi anche per settimane;
- rischio di mancata guarigione periapicale, nonostante la terapia canalare sia stata condotta secondo protocolli corretti.
Dal punto di vista prognostico, il semplice controllo batterico intracanalare può non essere sufficiente se persiste la presenza di materiale estruso nei tessuti circostanti. La letteratura conferma che il successo della terapia endodontica dipende tanto dalla detersione e sigillatura intracanalare quanto dall'assenza di irritanti extraradicolari (Ng et al., 2011). Questo dato mette in evidenza la necessità di strategie mirate, che spaziano dal trattamento endodontico non chirurgico alla successiva integrazione con un trattamento endodontico chirurgico nei casi più complessi.
Un altro caso clinico complesso, del tootor Ibrahim El Naggar, legato al ritrattamento endodontico e alla gestione delle complicanze è: "Ritrattamento endodontico e gestione delle complicanze – Parte 1".
Strategie terapeutiche nella gestione della lesione periapicale da estrusione di guttaperca
Il trattamento di una lesione periapicale causata da estrusione di materiale endodontico, come la guttaperca estrusa, può prevedere due strategie terapeutiche complementari: il trattamento endodontico non chirurgico e il trattamento endodontico chirurgico. La scelta dell'approccio dipende dalla dimensione della lesione, dalla posizione del materiale oltre apice e dalla risposta clinica del paziente.
1. Approccio non chirurgico
Il primo passo è rappresentato dal tentativo di recupero ortogrado del caso. Questo include:
- rimozione del materiale d'otturazione intracanalare, per eliminare eventuali residui che possano interferire con il nuovo sigillo apicale;
- detersione completa dei canali radicolari, con irrigazione attiva e sagomatura accurata, finalizzata alla completa eliminazione dei batteri;
- otturazione apicale con materiali bioceramici: tra questi, l'MTA (Mineral Trioxide Aggregate) e i sealers a base di silicato di calcio sono i più utilizzati. Questi materiali, grazie alla loro biocompatibilità e capacità di indurre apecificazione e rigenerazione periapicale, sono oggi considerati il gold standard nella gestione di perforazioni, riassorbimenti e sigillature apicali (Parirokh & Torabinejad, 2010).
In numerosi casi, un trattamento ortogrado ben condotto può già favorire la guarigione della lesione, evitando la necessità di un intervento chirurgico.
Un esempio pratico di ritrattamento endodontico ortogrado in presenza di lesioni periapicali è illustrato nel video "Approccio funzionale al ritrattamento endodontico ortogrado – Parte 1" sempre con il tootor Ibrahim El Naggar, in collaborazione con Style Italiano Endodontics.
Puoi approfondire l'approccio endodontico retrogrado applicato a un dente con estesa lesione periapicale guardando il video "Efficienza e precisione nell'approccio endodontico retrogrado" con il tootor Fabio Gorni.
2. Approccio chirurgico
Quando l'estrusione della guttaperca o di altri materiali non è recuperabile con tecniche ortograde, o quando la lesione periapicale è ampia e non regredisce dopo il trattamento convenzionale, diventa necessario ricorrere a un trattamento endodontico chirurgico.
Questo approccio prevede:
- la realizzazione di un lembo chirurgico con incisioni conservative per garantire accesso e visibilità;
- il curettaggio completo della lesione e la rimozione di tutto il tessuto di granulazione periapicale;
- l'eventuale utilizzo di matrici di collagene riassorbibili e innesti ossei, soprattutto in presenza di difetti ampi o cavità ossee compromesse;
- il ripristino di un sigillo apicale efficace, con materiali bioceramici, al fine di prevenire recidive.
Le moderne tecniche di microchirurgia endodontica hanno migliorato notevolmente la prognosi di questi interventi, grazie all'uso di strumenti ottici ingrandenti, inserti ultrasonici e materiali innovativi (Kim & Kratchman, 2006).
Caso clinico: gestione di una lesione periapicale con guttaperca estrusa
Un esempio della gestione di una lesione periapicale da estrusione di guttaperca è il caso presentato dal tootor Ibrahim El Naggar "Lesione periapicale per estrusione di materiale endodontico: come risolverla – Parte 1", relativo a un secondo molare superiore con riassorbimento radicolare e presenza di materiale estruso oltre apice.
Fase non chirurgica
Il trattamento è stato avviato con un approccio endodontico non chirurgico, volto a ridurre al minimo l'invasività e a verificare la possibilità di recupero ortogrado.
- In primo luogo, è stata effettuata la rimozione del materiale d'otturazione intracanalare e la detersione completa dei canali radicolari, al fine di ridurre la carica batterica e preparare il campo operatorio.
- Successivamente, si è proceduto con la sigillatura apicale mediante MTA, utilizzando sistemi dedicati come MAP system e strumenti di compattazione (plugger Prexo), che garantiscono un adattamento ottimale del materiale anche in profondità canalare.
- Per migliorare la stabilità del sigillo e gestire il sanguinamento, è stata posizionata una matrice di collagene riassorbibile, utile a evitare la migrazione del materiale e a favorire la guarigione dei tessuti circostanti.
Questa prima fase ha permesso di ottenere un canale ben deterso e sigillato, condizione fondamentale per affrontare la fase successiva.
Fase chirurgica
Data l'ampiezza della lesione periapicale e la presenza di guttaperca estrusa non completamente recuperabile con approccio ortogrado, si è reso necessario un trattamento endodontico chirurgico.
- È stato disegnato un lembo triangolare con incisione verticale di rilascio, garantendo un accesso ottimale all'area periapicale.
- Dopo il sollevamento del lembo, si è proceduto al curettaggio del tessuto di granulazione e alla rimozione di tutto il materiale estruso, assicurando un campo operatorio pulito e privo di residui.
- L'osso circostante è stato regolarizzato con fresa a bassa velocità, fino a ottenere una cavità detersa e priva di margini irregolari.
- Infine, è stata posizionata una matrice di collagene riassorbibile e sono stati eseguiti i punti di sutura, senza la necessità di un innesto osseo grazie alla presenza di pareti ossee integre.
Risultati e considerazioni
L'approccio combinato, inizialmente non chirurgico, seguito da chirurgia endodontica mirata ha permesso di rimuovere completamente la guttaperca estrusa, ristabilire un sigillo apicale efficace e favorire la guarigione dei tessuti periapicali. Questo caso clinico dimostra come la gestione multimodale sia spesso la strategia vincente, soprattutto nei casi complessi in cui coesistono fattori anatomici sfavorevoli e ampia estensione della lesione.
Conclusioni sulla gestione delle lesioni periapicali da estrusione di guttaperca
La gestione delle lesioni periapicali dovute a estrusione di guttaperca richiede una pianificazione accurata e spesso un approccio combinato. Il solo trattamento endodontico non chirurgico può talvolta non essere sufficiente: nei casi complessi, è necessario integrare con un trattamento endodontico chirurgico mirato, in grado di rimuovere completamente il materiale estruso e favorire la rigenerazione dei tessuti periapicali.
L'impiego di materiali bioceramici come l'MTA, l'utilizzo di matrici di collagene riassorbibili e l'adozione di tecniche chirurgiche raffinate rappresentano oggi lo standard di cura. Queste soluzioni non solo permettono di ottenere una sigillatura apicale predicibile, ma garantiscono anche una guarigione completa e duratura, preservando la funzionalità e la salute dell'elemento dentario.
Per approfondire ulteriormente l'argomento e osservare nel dettaglio le fasi operative, ti invitiamo a guardare il video completo: "Lesione periapicale per estrusione di materiale endodontico: come risolverla – Parte 1" con il tootor Ibrahim El Naggar.
FAQ
- Che cos'è una lesione periapicale e da cosa è causata?
- Cosa comporta l'estrusione di materiale endodontico oltre apice?
- Come si tratta una guttaperca estrusa nei tessuti periapicali?
- Qual è il ruolo dell'otturazione apicale nella guarigione di una lesione periapicale?
Una lesione periapicale è una reazione infiammatoria localizzata all'apice radicolare, spesso dovuta a infezioni endodontiche persistenti o a fattori irritativi extraradicolari. Tra le cause più comuni vi sono la contaminazione batterica e l'estrusione di materiale endodontico oltre apice durante le procedure canalari.
L'estrusione di materiale endodontico come guttaperca o sigillanti può determinare infiammazione cronica, dolore post-operatorio e mancata guarigione della lesione. In questi casi, la presenza di guttaperca estrusa rappresenta un corpo estraneo che ostacola la completa risoluzione della patologia.
La gestione di una guttaperca estrusa dipende dall'estensione e dalle conseguenze cliniche dell'estrusione. In prima istanza si interviene con un trattamento endodontico ortogrado, finalizzato alla rimozione del materiale intracanalare, alla detersione e alla sigillatura corretta del sistema canalare.
Se la lesione periapicale persiste o il materiale non risulta recuperabile per via convenzionale, si ricorre al trattamento endodontico chirurgico, che prevede l'allestimento di un lembo, il curettaggio della lesione e la gestione dei difetti ossei con matrici di collagene, al fine di ripristinare un sigillo apicale efficace e favorire la guarigione dei tessuti periapicali.
L'otturazione apicale con materiali bioceramici, come l'MTA o i sealers a base di calcio silicato, è fondamentale per garantire la chiusura ermetica del sistema canalare. Questa procedura riduce la possibilità di recidive e favorisce la rigenerazione dei tessuti periapicali.